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▦ MED06663 · Otorrinolaringologia · UFRGS
Cai na Prova 1 · 17/09 Aula 10/09 · Michelle Lavinsky

Obstrução nasal
e rinoplastia.

Nariz entupido é a queixa mais comum da ORL — um terço dos adultos. A pergunta que resolve quase tudo: é dos dois lados e alterna, ou é de um lado só e fixo? Depois, olhar (sem espéculo primeiro) e separar mucosa de estrutura: septo e válvula são as causas estruturais que o capítulo da professora destaca.

Exame-chave
Rinoscopia anterior
Alarme
Unilateral + sangue
Antes de operar
Corticoide 3 meses
Questões
18
Sobre a fonte: a nota foi revisada contra o livro dos professores, Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015): Semiologia nasossinusal e capítulos 4.6 (corpos estranhos), 4.9 (obstrução nasal congênita), 4.10 (adenoide), 4.11 (válvula e septo, da própria prof. Michelle Lavinsky Wolff), 4.12 (tumores) e 4.13 (respirador oral sem obstrução). Blocos com o selo Rotinas · cap. vêm do livro ou foram corrigidos por ele; blocos com Literatura geral não estão nesses capítulos. O livro não tem capítulo de rinoplastia estética: a análise facial da seção 11 é literatura. Anatomia no Ciclo básico; rinites em Rinite e rinossinusite.
01 / Fisiologia

Por onde o ar passa.

Rotinas · cap. 4.11 A obstrução nasal atinge cerca de um terço dos adultos em nosso meio e piora a qualidade de vida e do sono (cefaleia, fadiga, sonolência diurna). É um sintoma, não um diagnóstico: pode ter fatores estruturais, de mucosa e psicológicos. Na criança em crescimento, a respiração oral de suplência se associa a terço inferior da face alongado, palato ogival, mordida cruzada posterior e overjet.

“A função e a forma do nariz são conceitos interligados e impossíveis de serem separados.” Rotinas · cap. 4.11

Rotinas · cap. 4.11 A área valvular (ostium internum) é a região mais estreita da cavidade nasal e a de maior resistência ao fluxo. Pela lei de Poiseuille, pequenas reduções de raio ali geram grande aumento de resistência. Por isso, desvios de septo nos primeiros 3 cm da cavidade (área valvular) obstruem mais.

1
Válvula nasal interna (definição do livro): formada pelo bordo caudal da cartilagem alar maior e a cartilagem septal. No tratamento, o livro diz que na insuficiência interna “o problema está na cartilagem lateral (lateral superior)”. Rotinas · cap. 4.11
2
Válvula nasal externa (definição do livro): formada pelo arcabouço ósseo da abertura piriforme e a cabeça do corneto inferior. No tratamento, o livro diz que na insuficiência externa “o problema está na cartilagem alar maior (lateral inferior)”. Rotinas · cap. 4.11
3
Conchas (cornetos): tecido erétil que incha e desincha. A inferior é a maior e a que mais obstrui. No desvio de septo, costuma haver hipertrofia do corneto contralateral ao desvio, o que explica a obstrução bilateral em muitos pacientes. Rotinas · cap. 4.11
4
Coanas: saída posterior do nariz para a rinofaringe. Obstruídas por atresia, adenoide, pólipo antrocoanal ou tumor.
Atenção à nomenclatura das válvulas. O livro (Rotinas) define a válvula interna como “bordo caudal da cartilagem alar maior + cartilagem septal” e a externa como “abertura piriforme + cabeça do corneto inferior”, e usa “alar maior/alar menor” de forma pouco padronizada. Textos de rinologia atuais descrevem a válvula interna como o ângulo entre o bordo caudal da cartilagem lateral superior e o septo (limitado também pela cabeça do corneto inferior e pela abertura piriforme) e a válvula externa como o vestíbulo/narina, sustentado pela crus lateral da cartilagem lateral inferior (alar maior). Para a prova, reconheça a frase do livro; o conceito que não muda é: válvula interna ↔ cartilagem lateral superior + septo; válvula externa ↔ asa/cartilagem lateral inferior.

Ciclo nasal (normal)

As conchas de um lado incham enquanto as do outro desincham, alternando a cada poucas horas. Literatura geral

Consequência: sentir um lado mais entupido que o outro, trocando ao longo do dia ou ao deitar de lado, é fisiológico.
Na rinite: o ciclo continua, mas as conchas incham mais → obstrução bilateral e alternante.

Recém-nascido: respirador nasal preferencial

Classicamente “respirador nasal obrigatório”; hoje se sabe que ~40% dos bebês conseguem respirar pela boca já nos primeiros dias. Rotinas · cap. 4.9

Anatomia: língua encostada em todo o palato e epiglote alta, acima da úvula, na rinofaringe: o bebê respira e deglute ao mesmo tempo. Obstrução nasal dá dificuldade respiratória e de deglutição.
Evolução: a cavidade nasal dobra de tamanho nos primeiros 6 meses e a respiração oral fica mais fácil entre 4 e 6 meses. Muitos sintomas obstrutivos precoces aliviam por volta dos 6 meses.
Pista clássica Literatura geral: cianose que melhora quando chora (respira pela boca) e piora ao mamar = atresia de coanas bilateral.
02 / Anamnese

A história já dá o diagnóstico.

Rotinas · Semiologia A obstrução nasal é uma das queixas mais comuns e de maior impacto, mas é subjetiva, o que dificulta critérios diagnósticos. Ela é muitas vezes culpada, injustamente, pela respiração oral: muitos respiradores orais de longa data têm nariz funcionante (ver seção 07).

Quadro 4.11.2 · Principais questões na entrevista clínica Rotinas · cap. 4.11
  • Idade
  • Obstrução uni ou bilateral
  • Obstrução fixa ou transitória
  • Sazonalidade
  • Início do quadro
  • Uso de medicamentos tópicos: vasoconstritores? corticosteroides nasais?
  • Desencadeantes conhecidos
  • Trauma nasal ou facial prévio
  • Cirurgia prévia
  • Anormalidade craniofacial

Rotinas · Semiologia Acrescente: variação entre os lados, relação com a posição (decúbito × ortostatismo), exposição a alimentos, odores ou químicos e sintomas associados (coriza, espirros, prurido, sangramento, dor, alteração da pirâmide nasal). O objetivo é separar quadros estáticos × dinâmicos, sazonais × perenes, uni × bilaterais.

PerguntaRespostaPensar em
Um lado ou os dois?Bilateral, alterna de ladoCausa mucosa: rinites, hipertrofia de conchas
Unilateral e fixaCausa estrutural ou massa: desvio de septo, corpo estranho, pólipo antrocoanal, tumor, atresia de coana unilateral
Desde quando?Desde o nascimentoAtresia de coana, estenose da abertura piriforme, dacriocistocele
Após trauma ou cirurgiaDesvio de septo, insuficiência de válvula secundária; hematoma septal (agudo)
O que vem junto?Prurido, espirros, coriza claraRinite alérgica
Perda de olfato, asmaPolipose nasossinusal
Secreção purulenta unilateral com forte mau cheiro“Na prática, diagnóstico de corpo estranho ou processo expansivo” Rotinas · Semiologia
Obstrução unilateral + rinorreia + epistaxeTumor nasossinusal até prova em contrário Rotinas · cap. 4.12
Ronco, boca aberta, apneia na criançaHiperplasia de adenoide
Usa algum spray?Descongestionante nasal todo diaRinite medicamentosa
Piora ao puxar o ar com força?A parede lateral “fecha” na inspiraçãoInsuficiência de válvula nasal (colapso dinâmico)

Detetive da obstrução nasal

Escolha o cenário e veja a hipótese principal e o próximo passo.

Hipótese principal
—
Por quê
—
Próximo passo
—
03 / Exame físico

Fazendo a rinoscopia anterior.

Rotinas · Semiologia Material: espéculo nasal de tamanho adequado à narina e iluminação. O não especialista pode usar o otoscópio com o otocone maior: raramente vê todas as estruturas, mas mostra desvios anteriores do septo, a cabeça dos cornetos inferiores, a cor da mucosa e corpos estranhos.

Examinador segurando espéculo nasal na narina do paciente, com a outra mão elevando o mento
Rinoscopia anterior com espéculo. Espéculo introduzido só no vestíbulo, abrindo a narina no sentido vertical; a outra mão posiciona a cabeça do paciente para variar o ângulo de visão (reta para assoalho e concha inferior, inclinada para trás para concha média). Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.2.
1
Inspeção e palpação da pirâmide: desvios de linha média, sinais inflamatórios, pontos dolorosos, tumorações; narinas. Rotinas · Semiologia
2
Primeiro sem espéculo: só elevar a ponta nasal — o espéculo distorce a área de válvula. Observar em repouso e na inspiração (colapso da parede lateral). Rotinas · cap. 4.11
3
Espéculo para cima e para fora, sem encostar no septo (dói e sangra). Literatura geral
4
Descrever: septo, cabeça dos cornetos, secreção (de onde sai), massas e cor da mucosa.
Mucosa normal
Rósea
Rotinas · Semiologia
Rinite aguda
Vermelha + secreção
Rotinas · Semiologia
Alérgico
Azulada
Rotinas · Semiologia
Pus no meato médio
Rinossinusite
daquele lado
Pus unilateral fétido
Corpo estranho / massa
“na prática, diagnóstico”
Vasoconstritor tópico no exame Rotinas · cap. 4.11 e 4.9: aplicar e reavaliar sintomas e anatomia da válvula. Paciente que melhora após o vasoconstritor tem componente relevante de congestão dos cornetos inferiores (mucosa). Se não muda, pensar em septo, válvula ou massa. No bebê, melhora com descongestionante favorece causa inflamatória e afasta atresia de coana. Na endoscopia, o especialista usa gotas com pseudoefedrina (± neotutocaína 2%) para reduzir os cornetos. Rotinas · Semiologia

Pólipo ou concha? A dúvida clássica Literatura geral

Pólipo nasalConcha inferior hipertrofiada
CorAcinzentado, amarelado, translúcido (“uva sem casca”)Rosada ou avermelhada; pálida/azulada na rinite alérgica
Sensibilidade ao toqueInsensívelSensível, dói
MobilidadeMóvel, pediculadoFixa à parede lateral
SangramentoRaroSangra fácil
Vasoconstritor tópicoNão diminuiDiminui de tamanho

Manobras para a válvula nasal Rotinas · cap. 4.11

Manobra de Cottle

  • Retração superior e lateral da pele da região malar junto à asa nasal, abrindo a válvula
  • Melhora subjetiva da obstrução = sugere comprometimento no nível da válvula nasal
  • Pouco específica: desvio anterior de septo também melhora Literatura geral

Manobra de Brachman

  • Mesmo princípio, mas a área valvular é ampliada por dentro, com uma pinça (na literatura também escrita “Bachmann”; em outros textos, cotonete ou cureta)
  • Fita dilatadora nasal funciona como teste terapêutico: se o paciente respira melhor com ela, estima o efeito de uma cirurgia que aumente a área valvular

Endoscopia e exames complementares Rotinas · Semiologia · 4.11

Fibronasofaringolaringoscópio flexível e endoscópios rígidos de 70 e 90 graus
Fibronasofaringolaringoscópio e endoscópios rígidos. Flexíveis (2,2 a 4,0 mm): imagem pior, mas mais tolerados por adultos e crianças e chegam à laringe. Rígidos (2,7 a 4,0 mm): imagem melhor, com ângulos de 0°, 30°, 45° e 70°. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.5.
Corte sagital mostrando endoscópio flexível passando pela fossa nasal, rinofaringe e orofaringe até a hipofaringe
Trajeto do endoscópio flexível. Passa pela fossa nasal, contorna a rinofaringe (onde se vê a adenoide e as coanas) e desce até a hipofaringe. É o que a rinoscopia anterior não alcança. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.8.
ExameO que o livro diz
Endoscopia nasalDetalha septo e parede lateral e faz o diagnóstico diferencial (Quadro 4.11.3). Quadros agudos típicos não precisam de rotina; dúvida diagnóstica, cronicidade ou suspeita de lesão exigem.
Escalas subjetivas (NOSE)Questionário NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) validado para obstrução nasal e qualidade de vida, mas para grupos (antes × depois, tratamento A × B): uso restrito à pesquisa clínica.
Testes objetivosPico de fluxo inspiratório nasal, rinomanometria e rinometria acústica (área transversal, mais acurada nos 5 primeiros cm). Não houve correlação entre NOSE e rinometria acústica no pré-operatório de rinosseptoplastia → uso só em pesquisa ou documentação médico-legal, não na prática diária.
Espelho de Glatzel / algodãoHalo de embaçamento ou movimento do algodão: uso demonstrativo (mostrar aos acompanhantes).
TCDesvios septais em casos complexos com exame inconclusivo e alterações concomitantes dos seios. Na semiologia: rotina só em complicações de rinossinusite, casos crônicos, confirmação diagnóstica e obrigatória no planejamento cirúrgico. RM complementa suspeita de neoplasia.
Radiografia de seiosEm desuso: muitos falso-positivos e falso-negativos; desaconselhada para rinossinusite aguda. Transiluminação: baixa sensibilidade e especificidade.
RX de cavumServe de triagem para adenoide; o padrão-ouro é a endoscopia flexível (cap. 4.10).
Quadro 4.11.3 · Diagnósticos diferenciais da obstrução nasal Rotinas · cap. 4.11
  • Desvio septal
  • Hipertrofia de cornetos inferiores
  • Insuficiência de válvula nasal
  • Polipose nasossinusal
  • Pólipo antrocoanal
  • Adenoide
  • Concha média bolhosa
  • Atresia coanal
  • Tumores
04 / Causas por idade

A idade muda a lista.

FaixaCausas típicasNão deixar passar
Recém-nascidoInflamatórias (rinite do RN) são as mais comuns; anatômicas mais frequentes: atresia de coana, dacriocistocele, estenose da abertura piriforme Rotinas · cap. 4.9Atresia de coanas bilateral: emergência respiratória
CriançaHiperplasia de adenoide (pico 3–10 anos), rinite alérgica, IVAS de repetiçãoCorpo estranho (2–8 anos; unilateral, fétido); bateria é urgência
AdolescenteRinite alérgica, desvio de septo, pólipo antrocoanalNasoangiofibroma juvenil: menino com epistaxe unilateral de repetição
AdultoDesvio de septo, insuficiência de válvula, hipertrofia de conchas, rinites, rinite medicamentosa, poliposeTumor (unilateral + rinorreia + epistaxe); granulomatoses e cocaína (perfuração septal)
IdosoEnvelhecimento da válvula: cartilagem perde elasticidade e tônus, ponta cai, parede lateral enfraquece Rotinas · cap. 4.11Neoplasia nasossinusal
05 / Septo e válvula · cap. 4.11 (prof. Michelle)

As duas causas estruturais que mais caem.

Rotinas · cap. 4.11 O capítulo da professora destaca duas das causas estruturais mais prevalentes de obstrução nasal: o desvio septal e a insuficiência de válvula nasal. O diagnóstico é feito em grande parte no consultório, com história e exame físico.

Desvio de septo Rotinas · cap. 4.11

Vista basal do nariz antes e depois da cirurgia de desvio septal caudal
Desvio septal caudal (vista basal). (A) Pré-operatório: a borda caudal do septo invade a narina esquerda, bloqueando o fluxo e deixando as narinas assimétricas. (B) Pós-operatório: columela centrada e narinas simétricas. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.11.1 (adaptada de Lavinsky-Wolff e Migliavacca).
1
Obstrução direta: reduz o fluxo em maior ou menor grau. Frequentemente com aumento do corneto inferior contralateral → obstrução bilateral.
2
Pirâmide nasal: o desvio pode torcer o nariz por fora, dependendo da localização.
3
Desvio caudal: altera a relação columela–narinas e a posição e simetria da ponta.
4
Primeiros 3 cm: desvios na área valvular associam-se a maior grau de obstrução.

Insuficiência de válvula nasal Rotinas · cap. 4.11

Qualquer constrição da área valvular, estática ou dinâmica, prejudica a respiração. Classificação: primária (congênita ou adquirida ao longo da vida) ou secundária (a cirurgias ou traumas). Causas neurogênicas (paralisia facial, AVC) denervam a mímica facial e alteram a parede lateral, com sintomas mais evidentes em quem já tinha deformidade. O envelhecimento enfraquece a cartilagem, reduz o tônus, faz a ponta cair e a parede lateral ceder.

Quadro 4.11.1 · Causas de insuficiência de válvula nasal
  • Desvio do septo nasal
  • Hipertrofia dos cornetos inferiores
  • Variações anatômicas da parede lateral cartilaginosa
  • Constrição óssea da abertura piriforme
  • Estenose cicatricial da válvula (trauma, queimadura)
  • Ptose da ponta nasal
  • Cirurgia prévia
  • Paralisia facial, acidente vascular cerebral
Fatores de risco para insuficiência de válvula
  • Ossos próprios curtos e cartilagem alar maior longa
  • Nariz hiperprojetado
  • Narinas estreitas
  • Pinçamento visível da parede lateral à inspiração
  • Cartilagens e pele finas
  • Crura lateral com posicionamento cefálico
  • Trauma nasal
Exame específico (resumo do cap. 4.11): inspeção do nariz e suas relações com a face (desvios da linha média, estreitamentos ou pinçamentos na área valvular, rotação da ponta), em repouso e na inspiração; palpação da sustentação cartilaginosa, sobretudo da ponta; Cottle e Brachman; rinoscopia sem espéculo primeiro; vasoconstritor tópico para ver o papel dos cornetos; endoscopia; TC nos casos complexos; fita dilatadora como teste terapêutico.

Tratamento Rotinas · cap. 4.11

1
Sempre antes
Tratamento clínico prévio
▾

Corticoide nasal tópico diário por 3 meses + lavagem nasal com soro fisiológico. Objetivo: reduzir o edema da mucosa e dos cornetos que esteja somando à obstrução.

2
Indicação cirúrgica
Deformidade anatômica que explica o sintoma
▾

O tratamento é cirúrgico quando se identifica deformidade anatômica estática ou dinâmica capaz de causar os sintomas. Pode-se atuar no septo, na área valvular ou nos cornetos.

3
Septo
Septoplastia
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  • Grande benefício clínico e na qualidade de vida: estudo multicêntrico mostrou queda do escore NOSE de 67,5 para 23,1 (pré × pós).
  • Por que “não resolve” às vezes? Na grande maioria dos fracassos, o diagnóstico do local da obstrução estava errado (a causa era a parede lateral/cornetos ou a válvula). Na minoria, falhou a correção do septo.
  • O essencial é achar a “mola” ou “dobradiça” da cartilagem quadrangular (vertical, horizontal ou oblíqua; anterior ou posterior; superior ou inferior). Identificado o defeito, a técnica (Cottle, Cottle-Guillen, Metzenbaum, Killian setorial) importa menos. Não existe técnica única para todos os desvios.
  • Erro conceitual: fazer os “quatro túneis de Cottle” e retirar quase toda a cartilagem quadrangular preservando só o “L”. Deve-se preservar cartilagem como reservatório para enxertos futuros (p. ex., para válvula) e não ressecar muito na parte anterior do “L”, que se deforma e piora o desvio.
4
Criança
Septoplastia na infância: sim, quando obstrui
▾

Contraindicar sempre a cirurgia em crianças pequenas “porque altera o crescimento” é, segundo o livro, um grande erro se generalizado. Deve-se intervir quando o desvio dificulta a respiração e principalmente se desvia a pirâmide nasal (em geral desvios caudais). A técnica swinging door (Metzenbaum), com preservação total do mucopericôndrio, realinha o septo sem prejudicar o crescimento. Não operar “condena” a criança a alterações faciais dificilmente corrigíveis no adulto.

Criança em vista frontal e basal antes e depois da correção de desvio septal e da pirâmide nasal
Criança com desvio septal e da pirâmide nasal, pré e pós-operatório. À esquerda, nariz torto e narinas assimétricas na vista basal; à direita, pirâmide centrada e narinas simétricas. É o caso em que o livro defende operar na infância. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.11.2.

Cirurgia da válvula Rotinas · cap. 4.11

Muitos otorrinos acham que corrigir a válvula é questão estética. Não é: o diagnóstico da obstrução de causa valvular deve ser feito pelo otorrinolaringologista, e a correção também. Daí a importância de ensinar rinosseptoplastia na residência.
Válvula internaVálvula externa
Onde está o problemaCartilagem lateral (lateral superior)Cartilagem alar maior (lateral inferior)
PrimáriaCaracterística intrínseca do nariz (p. ex., nariz caucasiano)Primária ou secundária
SecundáriaRessecção exagerada da cartilagem lateral em cirurgia préviaRessecção prévia exagerada da cartilagem (Fig. 4.11.5)
CorreçãoEnxertos alargadores do dorso (spreader grafts) ou asa de borboletaReconstituir o formato com enxertos de cartilagem septal ou da concha auricular: alar batten graft e asa de gaivota
Duas fotos intraoperatórias com afastador mostrando inserção de enxertos alargadores no dorso nasal
Spreader grafts (válvula interna). Tiras de cartilagem inseridas entre o septo e a cartilagem lateral superior, afastando uma da outra e abrindo o ângulo da válvula interna. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.11.3 (adaptada de Dolci et al.).
Esquema da retirada de cartilagem da concha auricular e posicionamento do enxerto em asa de borboleta sobre o dorso nasal
Enxerto em asa de borboleta (válvula interna). À esquerda, retirada de cartilagem da concha da orelha; à direita, o enxerto em arco posicionado sobre as cartilagens, que funciona como uma mola que abre e estrutura a área valvular interna. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.11.4.
Paciente idosa em vista frontal e basal com pinçamento das asas nasais após rinoplastia
Insuficiência valvular externa secundária. Asas nasais pinçadas e narinas estreitas, com prejuízo funcional, após ressecção prévia exagerada da cartilagem da asa. Exemplo de insuficiência secundária a cirurgia. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.11.5.
Foto intraoperatória de pinça posicionando batten graft na asa nasal
(A) Batten graft. Enxerto de cartilagem colocado na asa, dando rigidez à parede lateral para ela não colapsar na inspiração. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.11.6A.
Foto intraoperatória com pinças na ponta nasal durante reconstrução com enxerto em asa de gaivota
(B) Asa de gaivota, com reconstrução total da cartilagem da asa (lateral inferior). Usada quando a cartilagem foi muito ressecada. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.11.6B.
Teoria × prática (cap. 4.11): ainda é comum não identificar a insuficiência de válvula e operar só o septo. Resultado: septo reto, cornetos não obstrutivos e queixa que persiste. Outro ponto: na rinite alérgica, o paciente precisa entender que o tratamento clínico continua após a cirurgia, porque a cirurgia não trata a rinite.

Hipertrofia de conchas inferiores Literatura geral

Conchas nasais inferiores normais e hipertrofiadas
Concha inferior normal × hipertrofiada. O volume aumentado ocupa a fossa nasal e encosta no septo. Imagem: Dr. Luiz Castanheira · luizcastanheira.com.br
1
Mucosa × osso: a hipertrofia de mucosa (quase sempre por rinite) diminui com vasoconstritor; a óssea não.
2
Clínica: obstrução bilateral, muitas vezes alternante, pior ao deitar.
3
Tratamento clínico primeiro: tratar a rinite (corticoide tópico, lavagem).
4
Cirurgia se falhar: redução submucosa, radiofrequência ou turbinoplastia. Evitar retirar a concha inteira: ressecamento, crostas e “síndrome do nariz vazio”.
Hematoma de septo (urgência) Literatura geral: após trauma nasal, abaulamento mole e arroxeado dos dois lados do septo, com obstrução bilateral. O sangue separa a cartilagem do pericôndrio, que a nutre. Sem drenagem imediata, a cartilagem necrosa e infecta (abscesso septal) e o nariz afunda: nariz em sela. Todo trauma nasal exige rinoscopia anterior.
06 / Obstrução nasal congênita · cap. 4.9

O bebê que não respira pelo nariz.

Avaliação do bebê Rotinas · cap. 4.9

Primeiro a via aérea: com ela assegurada, a avaliação segue com calma. Na história: início, progressão, fatores de piora e alívio, medicações, crises de cianose, mamada; gestação (drogas, ISTs), parto (fórceps, Apgar) e outras malformações (podem sugerir síndrome).

1
Inspeção externa: laterorrinia, cisto dermoide, nariz em sela, agenesia nasal já dão o diagnóstico.
2
Patência: superfície espelhada (espátula, cuba-rim) ou lâmina fina de algodão em cada narina.
3
Rinoscopia anterior: espéculo + fotóforo ou, na prática, otoscópio. Descongestionante tópico facilita a visão; se melhora a obstrução → causa inflamatória e afasta atresia de coana.
4
Sonda delicada (em geral 6 French): passar em cada narina. Resistência logo na entrada → alteração anterior (estenose da abertura piriforme). Parada após ~3 cm → alteração posterior (atresia de coana). Não passar sonda se houver malformação craniofacial ou massa intranasal que possa ser de origem central (risco de entrar no SNC).
5
Endoscopia nasal: indicada em todo bebê com obstrução, de preferência flexível (menos traumática; a rígida dá imagem melhor).
6
Imagem: TC para atresia de coana e estenoses (osso); RM para massas nasais (continuidade com SNC). Aspirar as fossas nasais imediatamente antes do exame.
Pais ansiosos com bebê “que respira mal” Rotinas · Semiologia: se a sonda passou dos dois lados na sala de parto e o bebê mama bem e tem curva de peso e altura adequada, até prova em contrário não há problema nasal significativo: tranquilizar e orientar higiene sem traumatizar as fossas nasais.
Recém-nascido intubado com múltiplas malformações e ausência de nariz
Agenesia nasal em paciente com múltiplas malformações: o diagnóstico já vem na inspeção. Note a via aérea garantida por tubo. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.9.1.
Ressonância sagital de recém-nascido com massa ocupando nariz e orofaringe
RM de RN de 3 dias com massa obstruindo nariz e orofaringe; anatomopatológico: teratoma. Massa nasal no RN → RM, para ver relação com o SNC. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.9.2.

Atresia de coana Rotinas · cap. 4.9

Incidência
1:5.000–8.000
nascidos vivos
Sexo
♀ 2 : 1 ♂
predomínio feminino
Unilateral
65%
idade média ao dx 33 meses
Outras malformações
50–75%
> 20 síndromes · CHARGE
Endoscopia nasal de recém-nascido mostrando cauda do corneto inferior e fundo cego sem abertura posterior
Endoscopia na atresia de coana. Vê-se a cauda do corneto inferior e, atrás dela, fundo cego: não existe a abertura posterior para a rinofaringe. A endoscopia define o diagnóstico. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.9.3.
Tomografia axial com atresia de coanas
TC axial com atresia de coanas (setas): placa atrésica fechando a passagem. A TC define o padrão da placa e prepara a cirurgia. Imagem: Arquivos Internacionais de ORL · arquivosdeorl.org.br

Bilateral: diagnóstico neonatal

Sintomas obstrutivos intensos logo ao nascer.

Clínica Literatura geral: cianose cíclica que piora ao mamar e melhora ao chorar.
Conduta imediata Literatura geral: via aérea oral (cânula de Guedel ou chupeta de McGovern); intubar se preciso.
Diagnóstico Rotinas: endoscopia; sem endoscopia/TC, radiografia lateral de crânio com contraste instilado nas fossas nasais (contraste não chega à rinofaringe) permite encaminhar já com o diagnóstico. Depois, TC obrigatória.
Tratamento Rotinas: cirúrgico, via endoscópica ou palatina; momento varia com a clínica.

Unilateral: diagnóstico tardio

65% dos casos; idade média ao diagnóstico em um estudo: 33 meses.

Clínica: obstrução nasal unilateral com secreção ipsilateral constante ou frequente.
Tratamento: cirúrgico, eletivo.

Tipo de placa

Antes: óssea, mista ou membranosa.

Com a imagem moderna, a atresia puramente membranosa é extremamente rara (se existir): quase sempre há componente ósseo.
Alterações ósseas: espessamento do vômer e medialização da placa pterigoide lateral (uma ou ambas).
Embriologia provável: falha da ruptura da membrana oronasal ou persistência da bucofaríngea.

Síndrome CHARGE

A associação mais comum (Quadro 4.9.1).

C – Coloboma
H – Alteração cardíaca (heart)
A – Atresia de coana
R – Retardo de desenvolvimento
G – Alteração geniturinária
E – Alterações de orelha (ear)

Estenose da abertura piriforme anterior (EAPA) Rotinas · cap. 4.9

TC axial no nível do meato inferior com medidas de 1 mm e 0,7 mm entre septo e processo da maxila
TC axial na EAPA, no nível do meato inferior: distâncias septo–processo medial da maxila de 1,0 e 0,7 mm (critério: < 3 mm). A entrada do nariz é estreita por osso. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.9.4.
Lactente com dois tubos plásticos nas narinas fixados com fita após cirurgia
Pós-operatório da EAPA: moldagem da abertura piriforme com tubo endotraqueal 3.5 em cada narina. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.9.5.

Dacriocistocele Rotinas · cap. 4.9

Endoscopia mostrando cisto arredondado e translúcido abaixo do corneto inferior
Cisto abaixo do corneto inferior (meato inferior) por dacriocistocele. A massa vem da parede lateral; se viesse da linha média, pensar em encefalocele ou tumor. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.9.6.
TC coronal com dilatação bilateral dos ductos nasolacrimais
TC coronal: dilatação bilateral do ducto nasolacrimal (à direita dacriocistocele, à esquerda dacriocistomucocele), empurrando a parede lateral do nariz para dentro. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.9.7.

Causas inflamatórias e infecciosas Rotinas · cap. 4.9

São a causa mais comum de obstrução nasal no RN, em geral manejada pelo neonatologista. Exame: edema de mucosa e secreção hialina = rinite do recém-nascido/lactente (não significa predisposição a rinite alérgica). Manejo: umidificação e aspiração delicada. Casos intensos: corticoide tópico por curto período (fora de bula) e descongestionante tópico diluído em soro, por poucos dias; a maioria responde em até 5 dias.

Lembrar: transporte mucociliar alterado (fibrose cística, Kartagener, hipotireoidismo, alergia à proteína do leite de vaca, refluxo) dá obstrução com secreção abundante; medicações maternas (metildopa, tricíclicos, narcóticos) causam rinite no RN; infecções: clamídia, gonorreia e sífilis.
07 / Criança maior

Adenoide, corpo estranho e boca aberta.

Hiperplasia de adenoide Rotinas · cap. 4.10

Aqui só o que importa para obstrução nasal; a indicação de cirurgia e o resto do anel de Waldeyer estão em Faringotonsilites. A adenoide fica na parede posterossuperior da rinofaringe, entre os toros tubários, sem cápsula. Maior atividade e aumento fisiológico entre 3 e 10 anos, com involução na puberdade. O problema é a relação conteúdo (adenoide) × continente (rinofaringe): a nasofaringe da criança é pequena e achatada e cresce com a face.

Quatro TCs coronais da face em diferentes idades mostrando crescimento das cavidades nasais e seios
Crescimento facial: (A) RN, (B) 1 ano, (C) 4 anos, (D) 8 anos. A relação face:crânio passa de 1:8 no RN a 1:2 no adulto; o crescimento facial é muito rápido nos primeiros 4 anos. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.10.1.
Três crianças em vista frontal e perfil com diferentes tipos faciais
Tipologia facial na ectoscopia. Mesofacial (harmônico), braquifacial (face larga, crescimento horizontal, masseter forte) e dolicofacial (face longa, crescimento vertical, mordida aberta, musculatura hipotônica). O dolicofacial tem as manifestações mais graves. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.10.2.
0 a 2 anosRespiração ruidosa, “nariz de porquinho”, roncos, apneia, sono agitado, dificuldade para mamar e respirar, rinorreia, déficit de ganho de peso.
2 a 4 anosLábios entreabertos, baba, palato ogival, mordida aberta ou cruzada, face inexpressiva, voz alterada, enurese, atraso do crescimento.
4 a 6 anosFace alongada, postura com cabeça e ombros para a frente, acorda para beber água, cefaleia matinal, sonolência, desatenção, hiperatividade, inapetência.
7 anos até adolescênciaDesempenho escolar ruim, boca seca, gengivite, halitose, lábios ressecados, baixo rendimento esportivo, obesidade.

Resumo do Quadro 4.10.2 (evolução das manifestações da obstrução nasal crônica por adenoide). Rotinas · cap. 4.10

Diagnóstico

  • Endoscopia nasal flexível = padrão-ouro: avalia adenoide, conchas, septo e função velofaríngea; correlaciona melhor com os sintomas que o RX
  • RX de cavum: sensibilidade inadequada e não exclui outros tecidos; serve para triagem
  • Polissonografia: padrão-ouro para distúrbio respiratório do sono, mas reservada para alto risco (malformações de via aérea, cardiopatas, obesos, déficit neurológico, história incoerente com exame) e SAOS residual

Manejo

  • Abordagem interdisciplinar (fono, odontologia, fisioterapia, nutrição)
  • Aleitamento materno; evitar chupeta e sucção digital; em < 4 anos, reduzir convívio em creche nas IVAS de repetição
  • Controlar a alergia reduz adenoide e conchas
  • Adenoidectomia se prejuízo à saúde/qualidade de vida sem melhora com medidas clínicas; complicações em < 5%, ~12 h de internação; não aumenta doenças imunológicas

Corpo estranho nasal Rotinas · cap. 4.6

Mais comum entre 2 e 8 anos (fase de exploração) e em pacientes institucionalizados. No adulto pode ser voluntário ou acidental (sobretudo insetos). Localização mais frequente: soalho nasal, logo abaixo da concha inferior; outra comum: imediatamente anterior à concha média. Complicações principais citadas: epistaxe, asma e infecções broncopulmonares por aspiração.

“A unilateralidade em crianças com secreção fétida deve ser considerada, até prova em contrário, indicativo da presença de algum corpo estranho.” Rotinas · cap. 4.6
Três imagens endoscópicas de corpos estranhos: botão, espuma e tampa de caneta
Corpos estranhos inanimados na endoscopia: (A) botão, (B) espuma, (C) tampa de caneta. Note a mucosa congesta ao redor. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.6.1.
TipoO que saber
InanimadoEspuma, plástico, feijão, papel. Alguns inertes ficam anos; a maioria congestiona a mucosa e pode causar necrose, ulceração, epistaxe e odor fétido.
RinólitoCorpo estranho antigo incrustado por cálcio, fosfato de magnésio e carbonato. No soalho, radiopaco, massa endurecida acinzentada; muitas vezes achado de exame de imagem. Confirmação por TC.
BateriaAtenção especial: metais pesados causam lesão por pressão e queimadura com necrose → perfuração septal, sinéquias e estenose.
AnimadoMiíase, áscaris, insetos. Larvas em institucionalizados; sintomas tendem a ser bilaterais (obstrução, cefaleia, espirros, secreção serossanguinolenta) e pode haver destruição de mucosa, osso e cartilagem.
Endoscopia com massa escura irregular e incrustada na fossa nasal
Rinólito: massa irregular, endurecida e incrustada no soalho da fossa nasal. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.6.3.
Endoscopia com larvas na cavidade nasal
Miíase nasal: larvas aderidas à mucosa, de remoção difícil. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.6.2.
Radiografia frontal da face com objeto radiopaco retangular na fossa nasal
Radiografia com bateria na cavidade nasal: o RX simples é útil para corpos estranhos metálicos ou calcificados. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.6.4.
Vista basal do nariz de criança com lesão crostosa no vestíbulo direito
Vestibulite por liberação de conteúdo corrosivo de bateria: lesão crostosa na entrada da narina. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.6.5.
Radiografia frontal com moeda vista de perfil na fossa nasal
Moeda na cavidade nasal (radiografia): aparece como traço radiopaco por estar de perfil. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.6.6.
TC axial com objeto hiperdenso no seio maxilar esquerdo
Corpo estranho no seio maxilar esquerdo (TC axial): a TC define a anatomia para a exploração cirúrgica. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.6.7.

Diagnóstico

  • Clínica típica: rinorreia unilateral purulenta ou serossanguinolenta, ± obstrução unilateral e vestibulite ipsilateral
  • Rinoscopia anterior evidencia a maioria
  • Se não der: videoendoscopia (flexível na criança; rígida 2,7 ou 4 mm, 0° ou 30°)
  • RX para metálicos/calcificados; TC para rinólito e planejamento

Remoção

  • Com cooperação, instrumental adequado e visualização
  • Criança no colo do responsável, que contém braços e pernas; auxiliar segura a cabeça em discreta extensão (~30°)
  • Difícil ou paciente não colaborativo → hospital com sedação
  • Instrumentos: ganchos rombos, sonda de Itard, pinça baioneta, pinça de Hartmann, aspiração; lavagem com SF 0,9%
  • Risco: o objeto cair na rinofaringe e ser aspirado (choro intenso)
  • Depois: examinar a fossa nasal e a contralateral

Complicações (dependem da natureza, tempo de permanência, manipulação prévia e cooperação): lesão de mucosa, sangramento, infecção, aspiração, perfuração septal, deformidade nasal. Teoria × prática: ainda se trata como rinossinusite a secreção unilateral fétida sem investigar. Rotinas · cap. 4.6

Respirador oral sem obstrução nasal Rotinas · cap. 4.13

Criança de frente com lábios entreabertos e musculatura perioral hipotônica
Respiração oral por hábito: lábios entreabertos e hipotonia da musculatura perioral, sem obstrução nasal ou faríngea. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.13.1.
1
Boca aberta ≠ respirador oral: respirador oral é quem realmente respira pela boca por obstrução nasal ou faríngea. Não rotular sem documentar a respiração ou a doença obstrutiva: “nem sempre a anatomia pode predizer a função”. Investigar com RX de cavum e/ou videonasofibroscopia.
2
Boca aberta sem obstrução: em geral com sialorreia — síndromes genéticas, distúrbios neuromusculares (p. ex., paralisia cerebral) e hábito após tratar a obstrução (p. ex., pós-adenoamigdalectomia).
3
Consequências: protrusão da língua (deglutição e fala), incompetência labial, maloclusão e alteração do crescimento craniofacial. Contribuem: aleitamento materno ausente ou < 6 meses, chupeta (língua baixa e anterior, mordida cruzada) e hábitos parafuncionais.
4
Tratamento multidisciplinar: avaliação e tratamento ortodôntico + terapia miofuncional com fonoaudiólogo (mandatória). Não é cirúrgico.
08 / Causas mucosas

Rinites, remédios e pólipos.

Literatura geral Esta seção não está nos capítulos revisados; rinites e rinossinusites têm capítulos próprios, tratados na nota Rinite e rinossinusite.

Rinite alérgica e não alérgica

A causa mais comum de obstrução bilateral.

Alérgica: prurido, espirros em salva, coriza clara, conchas pálidas/azuladas.
Não alérgica: idiopática (antiga vasomotora), hormonal (gestação), por irritantes.
Depois de operar septo/válvula: o tratamento clínico da rinite alérgica continua (Rotinas · cap. 4.11).

Rinite medicamentosa

Obstrução de rebote pelo uso contínuo de descongestionante tópico (oximetazolina, nafazolina).

Mecanismo: vasoconstrição repetida → tolerância e vasodilatação de rebote → paciente usa mais.
Quando: uso além de ~5–7 dias (muitos textos dizem 3–5).
Tratamento: suspender o spray (pode ser um lado de cada vez) + corticoide tópico; às vezes corticoide oral por poucos dias.
Sistêmica: anti-hipertensivos (alfabloqueadores, betabloqueadores), AAS/AINE, anticoncepcional, sildenafil. No RN, medicações maternas: metildopa, tricíclicos, narcóticos (Rotinas · cap. 4.9).

Polipose nasossinusal

Pólipo nasal visto na endoscopia
Pólipo nasal na endoscopia: massa lisa, translúcida e acinzentada saindo entre a concha média e o septo. Imagem: Dr. Luiz Castanheira · luizcastanheira.com.br
1
Quem: adulto, geralmente bilateral, com obstrução progressiva e perda de olfato. É a rinossinusite crônica com pólipos.
2
Tríade de Samter (doença respiratória exacerbada por AAS): pólipos + asma + intolerância a AAS/AINE.
3
Tratamento: corticoide tópico (base), cursos curtos de corticoide oral, cirurgia endoscópica nasossinusal; biológicos em casos graves.
Duas exceções que caem: (1) pólipo nasal em criança é incomum → investigar fibrose cística. (2) lesão “polipoide” unilateral no adulto → pensar em papiloma invertido ou tumor maligno e seguir o fluxo de tumor (endoscopia → imagem → biópsia). Já o pólipo antrocoanal (que está no Quadro 4.11.3) é único, unilateral, nasce no seio maxilar e desce até a coana.
09 / Tumores nasossinusais · cap. 4.12

Quando pensar em tumor.

Rotinas · cap. 4.12 Incomuns, mas devastadores se o diagnóstico atrasa. Os sintomas iniciais são inespecíficos e muitos pacientes são tratados por meses como rinossinusite ou alergia. O sintoma mais comum, em benignos e malignos, é a obstrução nasal unilateral, seguida de rinorreia e epistaxe.

1º sintoma
Obstrução unilateral
benignos e malignos
Depois
Rinorreia · epistaxe
principalmente unilaterais
Órbita
Diplopia, proptose
órbita, n. óptico, ápice, seio cavernoso
Olho
Epífora
ducto nasolacrimal
Boca
Palato
insuf. velofaríngea, hipoestesia, úlcera, fístula oronasal
Pescoço
Linfonodo
metástase cervical (malignos)

Classificação (OMS) Rotinas · cap. 4.12

Quadro 4.12.1 · Benignos
  • Epitelial: papiloma schneideriano (fungiforme, invertido, cilíndrico)
  • Mesenquimal: osteoma, condroma, fibroma, nasoangiofibroma juvenil
  • Neural: schwannoma, neurofibroma, meningioma
  • Fibro-ósseo: displasia fibrosa, fibroma ossificante, tumor e granuloma de células gigantes, cisto ósseo aneurismático
  • Vascular: hemangioma, granuloma piogênico
Quadro 4.12.2 · Malignos
  • Epitelial epidermoide: carcinoma espinocelular
  • Epitelial não epidermoide: adenoide cístico, adenocarcinoma, mucoepidermoide, células acinares
  • Neuroectodérmico: melanoma, estesioneuroblastoma, neuroendócrino, indiferenciado sinonasal
  • Odontogênico: ameloblastoma · Vascular: angiossarcoma, Kaposi, hemangiopericitoma
  • Muscular: leio e rabdomiossarcoma · Ósseo/cartilaginoso: condro e osteossarcoma
  • Linforreticular: Burkitt, não Hodgkin, plasmocitoma extramedular, linfoma T/NK
  • Mesenquimal: fibro e lipossarcoma · Metástase

Hemangiopericitoma e ameloblastoma podem ser considerados benignos ou malignos conforme a classificação adotada.

Investigação Rotinas · cap. 4.12

Sinais e sintomas
↓
Endoscopia nasal
↓
Imagem: TC com contraste / RM
↓
Biópsia
↓
Estadiamento + discussão oncológica multidisciplinar
↓
Radioterapia / Quimioterapia / Cirurgia

Transcrição da Figura 4.12.4 (fluxograma dos tumores malignos).

1
Endoscopia nasal: em todo paciente com obstrução, rinorreia e epistaxe, sobretudo unilaterais. Mucosa anestesiada e descongestionada; evitar tocar a lesão (tumores vasculares sangram).
2
Imagem antes da biópsia: evita biopsiar lesão intracraniana que se estende ao nariz ou lesão vascular. TC com contraste + RM. TC sozinha e sem contraste superestima o tumor (não separa tumor de mucosa inflamada e secreção). A RM define estadiamento e ressecabilidade.
3
Biópsia é imperativa: com exceções que a dispensam pela imagem típica — nasoangiofibroma juvenil, osteoma e displasia fibrosa.
4
Biópsia não é ambulatorial: risco de sangramento sem material para controle — fazer em centro cirúrgico. Lesão submucosa: pequena incisão e coleta por dentro; material suficiente para imuno-histoquímica; congelação aumenta a sensibilidade.
Fatores de risco Rotinas · cap. 4.12: papiloma invertido ↔ HPV 6, 11, 16 e 18 (16 e 18 mais ligados à malignização). Tabaco e álcool têm pouco papel nos malignos nasossinusais (diferente do resto de cabeça e pescoço). Poeira de madeira ↔ adenocarcinoma. Epstein-Barr ↔ linfoma T/NK.

Benignos: tratamento cirúrgico Rotinas · cap. 4.12

TC e RM axiais de nasoangiofibroma e arteriografias antes e depois da embolização
Nasoangiofibroma juvenil. (A, B) TC e RM: tumor que alarga a fossa pterigopalatina esquerda (seta). (C) Arteriografia com blush da trama vascular; (D) após embolização, o blush some. Diagnóstico por imagem, sem biópsia. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.12.1.
TC coronal e axial de papiloma invertido, acesso midfacial degloving e peça cirúrgica
Papiloma invertido da fossa nasal direita. (A, B) TC coronal e axial com massa unilateral; (C) midfacial degloving com maxilectomia medial; (D) peça cirúrgica. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.12.2.
TumorPontos do livro
Nasoangiofibroma juvenilRessecção endoscópica como 1ª linha; embolização pré-operatória diminui sangramento e morbidade. Tipicamente adolescente masculino com obstrução e epistaxe unilateral Literatura geral.
Papiloma invertidoRessecção endoscópica como 1ª linha. Remover tumor + mucosa normal adjacente + inserção, e brocar o osso da inserção (broca diamantada) para evitar recidiva. Mandar muitos fragmentos ao patologista: pode haver ilhas de malignização.
OsteomaO mais frequente dos fibro-ósseos. Muitas vezes assintomático (achado); se sintomático, cefaleia por obstrução de óstio. Operar só se crescimento rápido, cefaleia importante ou deformidade.
Displasia fibrosaSurge nas duas primeiras décadas e estabiliza após a puberdade. Monostótica costuma ser assintomática → observar. Cirurgia se estética ou sintomas (p. ex., perda visual → descompressão endoscópica do canal óptico).
Fibroma ossificanteComportamento agressivo; forma juvenil é a mais agressiva. Na mandíbula assintomática pode acompanhar; no trato nasossinusal, ressecção total (alta recidiva); lesões grandes, midfacial degloving.
Paciente com assimetria facial e TCs de massa óssea, e controle pós-operatório
Fibroma ossificante juvenil. (A–C) Deformidade da hemiface esquerda e massa expansiva na TC, com obstrução nasal; (D–F) controle após exérese por midfacial degloving. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.12.3.

Malignos Rotinas · cap. 4.12

1
Equipe multidisciplinar: (otorrino, cabeça e pescoço, neurocirurgia, patologia, oncologia, radioterapia); PET-TC muitas vezes para metástases.
2
Maioria: cirurgia ± quimiorradioterapia adjuvante. Exceção: linfoma → quimio e radioterapia.
3
Margens livres: é o fator que mais se relaciona a cura e sobrevida, mesmo que a ressecção seja em pedaços (o dogma “en bloc” mudou). Endoscopia dá ótima visão das margens; congelação e patologista em sala.
4
Endoscópica × aberta: sem incisões faciais, craniotomia, osteotomias ou retração cerebral; menos dor e internação. Principal complicação das ressecções expandidas: fístula liquórica, bem menor com retalhos nasais. No estesioneuroblastoma, margem na dura-máter e no nervo olfatório.
Endoscopia com tumor entre septo e concha inferior, RM coronal, visão endoscópica pós-ressecção e PET
Carcinoma neuroendócrino de pequenas células da fossa nasal esquerda. (A) Tumor entre septo e concha inferior; (B) RM com extensão intracraniana; (C) visão endoscópica após ressecção transcribriforme, com os giros retos expostos; (D) PET para estadiamento. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.12.5.

Outras lesões que imitam tumor Literatura geral

LesãoQuemPistaConduta-chave
Carcinoma espinocelularAdulto > 50 anosMais em seio maxilar; sintomas tardios (dormência da bochecha, dentes amolecendo)Fluxo acima
Granulomatose com poliangiiteAdultoCrostas, epistaxe, perfuração septal, nariz em sela, rim/pulmãoc-ANCA, biópsia, imunossupressão
Uso de cocaínaAdulto jovemPerfuração de septo, crostasAnamnese direta, sem julgamento
Teoria × prática (cap. 4.12): ainda há pacientes com sintomas nasossinusais unilaterais crônicos ou recidivantes recebendo vários antibióticos sem investigação para tumor; e, diante da suspeita, falta planejamento para chegar à histologia de forma segura (imagem antes, biópsia em ambiente cirúrgico).
10 / Tratamento

Clínico primeiro, cirurgia se estrutural.

Regra do livro para septo e válvula Rotinas · cap. 4.11: corticoide nasal tópico diário por 3 meses + lavagem com soro fisiológico antes da cirurgia; operar quando houver deformidade anatômica estática ou dinâmica que explique os sintomas.
MedidaPara quêCuidados
Lavagem com soroTodos: remove secreção e crostasSoro isotônico ou hipertônico; seguro em qualquer idade
Corticoide tópico nasal1ª linha na rinite; teste de 3 meses antes de cirurgia de septo/válvula (Rotinas)Apontar o jato para a parede lateral, longe do septo. No RN, só por curto período (fora de bula; Rotinas 4.9)
Anti-histamínico oralPrurido, espirros, coriza da rinite alérgicaPouco efeito na obstrução; preferir 2ª geração
Descongestionante tópicoAlívio pontualPoucos dias (rinite medicamentosa). No RN, diluído em soro e por poucos dias (Rotinas 4.9)
Descongestionante oralAlívio curtoEvitar em hipertensos, cardiopatas, glaucoma e crianças
Fita dilatadora nasalAumenta a área valvularTambém teste terapêutico antes de cirurgia de válvula (Rotinas 4.11)

Cirurgias por causa

  • Septoplastia: desvio septal obstrutivo, inclusive na criança se obstrui e desvia a pirâmide (swinging door) Rotinas · 4.11
  • Válvula interna: spreader graft ou asa de borboleta; externa: batten graft ou asa de gaivota Rotinas · 4.11
  • Turbinoplastia / redução de conchas: hipertrofia refratária
  • Atresia de coana: endoscópica ou transpalatina Rotinas · 4.9
  • Cirurgia endoscópica: polipose, pólipo antrocoanal, nasoangiofibroma e papiloma invertido (1ª linha) Rotinas · 4.12
  • Adenoidectomia: adenoide com prejuízo sem resposta clínica Rotinas · 4.10
  • Rinosseptoplastia: quando se juntam função (septo, válvula) e forma

Pegadinhas

  • Desvio de septo sem sintoma não se opera
  • Septoplastia que “não resolveu”: quase sempre o diagnóstico do local estava errado (válvula ou cornetos) Rotinas · 4.11
  • “Criança não pode operar septo” é falso se generalizado Rotinas · 4.11
  • Rinometria acústica não decide cirurgia (não se correlaciona com o sintoma) Rotinas · 4.11
  • Obstrução unilateral no adulto não se trata como rinite sem endoscopia
  • Boca aberta sem obstrução não é indicação de adenoidectomia Rotinas · 4.13
11 / Análise para rinoplastia

Planejar antes de operar.

O que é do livro e o que não é. O Rotinas não tem capítulo de rinoplastia estética. O que ele diz sobre avaliação estrutural e funcional está no cap. 4.11 (bloco dourado abaixo). O restante desta seção (expectativa, dismorfismo, pele, fotos, ângulos e proporções) é Literatura geral de cirurgia plástica facial e serve de apoio à aula.
Avaliação estrutural e funcional segundo o cap. 4.11 Rotinas · cap. 4.11
  • Forma e função são inseparáveis: para respirar bem, estruturas internas (septo, cornetos) e externas (cartilagens alares, ossos próprios) precisam estar harmonicamente posicionadas.
  • Inspeção do nariz e suas relações com a face: desvios da linha média, estreitamentos ou pinçamentos na área valvular, rotação da ponta; em repouso e na inspiração.
  • Palpação: sustentação do arcabouço cartilaginoso, principalmente da ponta.
  • Fatores de risco anatômicos para válvula: ossos próprios curtos, nariz hiperprojetado, narinas estreitas, pele e cartilagens finas, crura lateral cefálica.
  • Rinoplastia prévia com ressecção exagerada de cartilagem causa insuficiência de válvula secundária (interna: cartilagem lateral; externa: asa). Preservar cartilagem septal como reservatório de enxertos.
  • Rinosseptoplastia é do otorrino: corrigir válvula não é “só estética”; o livro defende seu ensino na residência de ORL.
  • Rinometria acústica e NOSE no pré-operatório de rinosseptoplastia não se correlacionam: a decisão é clínica; rinometria só para pesquisa ou documentação médico-legal.

Literatura geral A rinoplastia muda a forma do nariz; a rinosseptoplastia junta forma e função. O planejamento é quase todo clínico: entender o que o paciente quer, se o nariz respira bem e medir as proporções da face.

1
Queixa e expectativa: o que exatamente incomoda (giba, ponta, largura, desvio)? A expectativa é realista?
2
Transtorno dismórfico corporal: preocupação desproporcional com defeito mínimo, várias cirurgias prévias, insatisfação crônica. Rastrear e, se presente, encaminhar em vez de operar.
3
Função: sempre avaliar septo, cornetos e válvulas (rinoscopia sem espéculo, Cottle). Rinoplastia estética que piora a respiração é falha. Rotinas · 4.11
4
História: trauma, cirurgias prévias, uso de descongestionante ou cocaína, tabagismo, doenças de cicatrização, anticoagulantes.
5
Idade: para rinoplastia estética, esperar o fim do crescimento facial. Para desvio septal obstrutivo que desvia a pirâmide na criança, o livro indica operar cedo (técnica conservadora). Rotinas · 4.11
6
Pele: espessa e oleosa esconde a definição da ponta; fina mostra qualquer irregularidade (e é fator de risco para válvula, segundo o livro).
7
Fotografia padronizada: frontal, perfis, oblíquas e basal (a vista das Figs. 4.11.1, 4.11.2 e 4.11.5). Base para análise e registro médico-legal.
Ângulos e inclinações na análise facial para rinoplastia
Ângulos da análise nasal no perfil: nasofrontal, da ponta nasal e nasolabial, com as inclinações do dorso (BI) e da columela (CI). Imagem: Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (SciELO) · scielo.br

Medidas que o planejamento usa Literatura geral

Escolha a vista e veja o que se mede nela. Valores são referências médias, não regra rígida: variam com etnia, sexo e gosto do paciente.

Lembre do queixo: um mento retraído faz o nariz parecer maior. Às vezes a melhor “rinoplastia” inclui mentoplastia. Por isso a análise é da face inteira, não só do nariz.
12 / Números e pegadinhas

O que decorar.

Obstrução nasal
~1/3
dos adultos (Rotinas 4.11)
Desvio mais obstrutivo
1ºs 3 cm
área valvular (4.11)
Clínico antes de operar
3 meses
corticoide + lavagem (4.11)
NOSE pós-septoplastia
67,5 → 23,1
pré × pós (4.11)
Sonda no RN
6 Fr
para na entrada = EAPA; ~3 cm = atresia (4.9)
RN que respira pela boca
~40%
cavidade dobra em 6 meses (4.9)
Atresia de coana
1:5.000–8.000
♀2:1 · 65% unilateral (4.9)
Atresia + malformações
50–75%
CHARGE (4.9)
EAPA
< 11 mm
ou septo–maxila < 3 mm (4.9)
Dacriocistocele
♀ 3–9×
oclusão simples 35–73% dos RN (4.9)
Corpo estranho
2–8 anos
cabeça em ~30° de extensão (4.6)
Adenoide: pico
3–10 anos
complicações cirúrgicas < 5% (4.10)
Ângulo nasolabial
♂ 90–95° · ♀ 95–110°
literatura geral
Ângulo nasofrontal
~115–130°
literatura geral
“Todo desvio de septo deve ser operado” → falso: só o obstrutivo, após tratamento clínico.
“Septoplastia é contraindicada em crianças pequenas” → falso segundo o livro: operar se obstrui e desvia a pirâmide (swinging door).
“Rinometria acústica define quem vai para cirurgia” → falso: não se correlaciona com o NOSE; pesquisa e medicolegal.
“Nasoangiofibroma juvenil: biópsia ambulatorial para confirmar” → errado: dispensa biópsia (imagem típica) e nenhuma biópsia de tumor nasal deve ser ambulatorial.
“Tabagismo e álcool são os principais fatores de risco dos tumores nasossinusais” → falso: têm pouco papel; madeira → adenocarcinoma.
“Rinorreia purulenta unilateral em criança de 3 anos: amoxicilina para sinusite” → pense primeiro em corpo estranho.
“Criança de boca aberta é respirador oral e precisa de adenoidectomia” → falso: documentar a obstrução; sem obstrução, fono e ortodontia.
“A rinoscopia anterior avalia a adenoide” → falso: endoscopia flexível (padrão-ouro) ou RX de cavum (triagem).
13 / Revisão relâmpago

Responda antes de abrir.

14 / Quiz

No estilo da prova.

Questões baseadas no livro Rotinas

Rotinas · assertivas
Sobre a obstrução nasal por problemas de septo e válvula nasal, considere:
I – A área valvular é a região mais estreita da cavidade nasal e a de maior resistência ao fluxo aéreo.
II – Desvios septais localizados nos primeiros 3 cm da cavidade nasal costumam causar maior grau de obstrução.
III – A rinometria acústica apresenta boa correlação com o escore NOSE e deve orientar a indicação cirúrgica na prática diária.
Está(ão) correta(s):
Rotinas · vinheta de conduta
Homem de 32 anos com obstrução nasal crônica à esquerda. Rinoscopia: desvio septal anterior à esquerda e hipertrofia do corneto inferior direito. Não usa medicações nasais. Segundo o capítulo de válvula e septo do Rotinas, a conduta inicial mais adequada é:
Rotinas · INCORRETA
Sobre septoplastia e cirurgia da válvula nasal, assinale a alternativa INCORRETA:
Rotinas · vinheta de exame
Recém-nascido com desconforto respiratório. Ao passar uma sonda 6 Fr, ela progride pela narina direita, mas pela esquerda para cerca de 3 cm após a entrada. O descongestionante tópico não muda a obstrução à esquerda. A hipótese e o exame de imagem mais indicados são:
Rotinas · V/F
Sobre tumores nasossinusais, assinale V ou F:
( ) O sintoma mais comum, tanto em lesões benignas quanto malignas, é a obstrução nasal unilateral.
( ) Nasoangiofibroma juvenil, osteoma e displasia fibrosa podem dispensar biópsia pelas características radiológicas típicas.
( ) A biópsia de tumor nasal deve ser feita preferencialmente no ambulatório, logo na primeira consulta.
( ) Tabaco e álcool são os principais fatores de risco, e a poeira de madeira tem pouco papel.
Rotinas · vinheta de conduta
Menina de 7 anos, sempre de boca aberta e com sialorreia. Os pais pedem “a cirurgia da adenoide”. Nasofibroscopia: adenoide pequena, coanas livres, septo e cornetos normais; tonsilas grau I. Hipotonia da musculatura perioral e mordida cruzada. A melhor conduta é:

Questões gerais da nota

15 / Take-Home

Pontos essenciais.

1

Forma = função

A área valvular é a mais estreita e de maior resistência (Poiseuille). Desvio nos primeiros 3 cm obstrui mais. Septo e válvula são as causas estruturais mais prevalentes.

2

Exame da válvula

Inspeção em repouso e na inspiração, palpação da ponta, Cottle e Brachman, rinoscopia sem espéculo primeiro, vasoconstritor (melhorou = cornetos), fita dilatadora como teste.

3

Tratar septo e válvula

Corticoide tópico 3 meses + lavagem. Septoplastia se desvio obstrutivo (NOSE 67,5 → 23,1), inclusive na criança. Interna: spreader/borboleta; externa: batten/gaivota. Fracasso = diagnóstico errado do local.

4

Recém-nascido

Inflamatória é o mais comum. Sonda 6 Fr: para na entrada = EAPA; para em ~3 cm = atresia de coana (65% unilateral, CHARGE). Endoscopia em todos; TC para osso, RM para massa.

5

Unilateral fétido ou com sangue

Criança: corpo estranho (bateria é urgência). Adulto: tumor. Endoscopia → TC com contraste/RM → biópsia em centro cirúrgico; NAF, osteoma e displasia fibrosa dispensam biópsia.

6

Boca aberta e rinoplastia

Boca aberta sem obstrução = fono + ortodontia. Rinoplastia: o livro cobre a parte funcional (válvula, septo, cirurgia prévia); ângulos e proporções são literatura geral.