Anatomia, fisiologia e semiologia de orelha, nariz, boca, faringe, laringe e pescoço, conferidas com Rotinas em Otorrinolaringologia (os capítulos de semiologia dos professores). Leia esta nota antes das outras.
Base da Prova 1 · 17/09Leitura de ~80 min34 figuras do livro
Imagens
42
Simuladores
4
Exame
6 passos
Quiz
15 questões
01 / Mapa
Por que revisar o básico.
Quase toda questão de ORL é anatomia aplicada. Se você sabe onde a estrutura fica e o que ela faz, a doença e o exame se deduzem. Esta tabela liga cada estrutura ao tema de prova que depende dela.
Estrutura
Função-chave
Cai em
Orelha média
Amplifica o som do ar para o líquido
Perda condutiva, OMA, otosclerose
Células ciliadas externas
Amplificador coclear
PAIR, ototóxicos, emissões otoacústicas
Tonotopia coclear
Base = agudos, ápice = graves
Presbiacusia, PAIR em 4 kHz
Tuba auditiva
Ventila a orelha média
OMA e otite com efusão na criança
Meato médio
Drena maxilar, frontal e etmoide anterior
Rinossinusite
Laringe infantil
Alta, pequena, mucosa frouxa
Estridor, crupe, epiglotite
Nervo laríngeo recorrente
Move quase toda a laringe
Disfonia, paralisia de prega vocal
Níveis linfonodais
Drenagem linfática regional
Massas cervicais, metástase
Arcos branquiais / ducto tireoglosso
Embriologia do pescoço
Cistos congênitos
02 / Introdução à especialidade
Luz, cavidades e instrumental.
A ORL é uma especialidade que lida com cavidades: sem iluminação adequada (e, muitas vezes, ampliação por endoscópios) não há exame. O livro divide a abordagem em orelha, nariz e seios paranasais, e cabeça e pescoço, e segue os princípios da semiologia clássica: anamnese, inspeção, palpação, percussão e ausculta. Rotinas · Introdução
4 fatores para um exame ideal
Boa relação médico-paciente
Observador atento
Iluminação adequada
Colaboração do paciente
Não termine a anamnese sem definir
Localização do problema
Forma de apresentação: aguda, insidiosa ou recorrente
Tempo de duração
Fatores desencadeantes e de alívio
Intensidade com que afeta a vida do paciente
Fonte de luz
Espelho frontal. Símbolo médico da ORL. É côncavo e tem um orifício central para o olho do examinador; precisa de um foco de luz atrás do paciente, que é refletido para a área examinada. Está praticamente em desuso, mas o livro ainda o cita como um dos instrumentos mais importantes da história da especialidade.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1 da Introdução.
Fotóforo. Luz elétrica direta presa à cabeça: é o aparelho mais utilizado hoje. Deixa as duas mãos livres para o espéculo, o abaixador e a pinça.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 2 da Introdução.
Instrumental por região
Instrumental otológico. Otoscópio clínico e cirúrgico, otocones (espéculos auriculares) de vários tamanhos, curetas metálicas e descartáveis para cerume, porta-algodão, pera de Politzer (adaptada ao otoscópio para a otoscopia pneumática), pinças jacaré e saca-bocado, diapasões de 512 e 256 Hz, otoendoscópio, sonda de Itard e seringa de lavagem auricular.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3 da Introdução.
Nariz. Cabo com transiluminador, pinças baioneta, espéculos nasais pequeno e grande, espelho de rinoscopia posterior, pinça jacaré e otocone grande.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4 da Introdução.
Boca e orofaringe. Abaixadores de língua: angulado, metálico vazado (Bruenings), plástico com sabor e de madeira.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5 da Introdução.
Laringoscopia indireta e rinoscopia posterior clássicas.Espelhos de Garcia de vários tamanhos com seu suporte, pinça angulada para corpo estranho e lamparina: aquece o espelho para que ele não embace com o ar expirado, que está mais quente que o ambiente.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6 da Introdução.
Na prática do generalista: sem espéculo nasal, o otoscópio com o maior otocone serve para a rinoscopia anterior. O especialista complementa com endoscópios rígidos e flexíveis (seção Exame passo a passo).
03 / Física do som
Hertz e decibéis.
Frequência · Hz
É o tom: grave (baixa) ou agudo (alta)
Ouvido humano: ~20 a 20.000 Hz
Fala: sobretudo 500 a 4.000 Hz
Consoantes (s, f, t) são agudas → quem perde agudos “ouve mas não entende”
Intensidade · dB
É o volume, em escala logarítmica
+10 dB = 10× mais energia
Conversa: ~60 dB · trânsito: ~85 dB · show: ~110 dB
85 dB por 8 h/dia é o limite ocupacional (NR-15) → risco de PAIR
Graus de perda auditiva
Calculados pela média tritonal (500, 1.000 e 2.000 Hz) da via aérea. Uma das classificações mais usadas no Brasil (Lloyd & Kaplan):
Normal
≤ 25 dB
adulto
Leve
26–40 dB
dificuldade com voz baixa
Moderada
41–55 dB
moderadamente severa: 56–70
Severa
71–90 dB
só ouve voz alta
Profunda
≥ 91 dB
candidato a implante coclear
Pegadinha: no audiograma, “descer” é piorar. O eixo de dB cresce para baixo: 0 dB no topo, 120 dB embaixo.
04 / Orelha externa e média
O caminho do som.
A orelha tem duas funções vitais: é o órgão isoladamente responsável pela audição e um pilar fundamental (não exclusivo) do equilíbrio. Por fazer parte da via aérea superior, também é palco de inflamações que geram dor, supuração, prurido, zumbido e paralisia facial. Rotinas · cap. 1
Orelhas externa, média e interna. Siga da esquerda para a direita: pavilhão e meato acústico externo (com a cartilagem na parte lateral) → membrana timpânica → martelo, bigorna e estribo na orelha média, com o recesso epitimpânico (ático) acima → cóclea e canais semicirculares, de onde sai o VIII par. Repare na tuba auditiva descendo para a nasofaringe, ao lado dos músculos tensor e levantador do véu palatino, e na parótida logo abaixo do conduto.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.1.
Sintomas cardinais conforme a origem Rotinas · cap. 1
Conduto auditivo externo.~25 mm no adulto. Porção lateral cartilaginosa, rica em folículos pilosos e glândulas sebáceas e apócrinas (cerume → furúnculo); porção medial óssea, com epitélio delgado, sem anexos e mais sensível à dor. O cerume tem pH ácido e peptídeos antimicrobianos. Ressoa em ~3 kHz, o que ajuda a explicar por que o ruído lesa a região de 4 kHz. Rotinas · cap. 2.1
2
Membrana timpânica. Vibra com o som e passa a vibração ao martelo.
3
Cadeia ossicular. Martelo → bigorna → estribo, que se encaixa na janela oval da cóclea.
4
Casamento de impedância. Som no ar reflete quase todo ao bater em líquido. A orelha média compensa: área da membrana ~17× maior que a janela oval + alavanca dos ossículos ~1,3× → ganho de ~25–30 dB.
5
Janela redonda. Abaula para fora quando o estribo empurra a oval; sem ela o líquido não se moveria.
Consequência clínica: se a orelha média falha por completo (ex.: interrupção da cadeia ossicular), perde-se o ganho, mas o som ainda chega ao osso. Por isso a perda puramente condutiva raramente passa de ~60 dB. Perda maior que isso tem componente neurossensorial.
Orelha média e mastoide em quatro vistas. (a) Posição no temporal. (b) Cavidade timpânica: o cabo do martelo preso à membrana, a bigorna, a base do estribo na janela do vestíbulo (oval), a janela da cóclea (redonda), o músculo tensor do tímpano (V par) e o músculo estapédio (VII par), a corda do tímpano cruzando a caixa e a tuba auditiva saindo anteriormente. (c) Os três ossículos isolados. (d) Face interna da membrana com os ossículos.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.2.
Otoscopia normal. Membrana semitransparente, cabo do martelo visível, umbigo no centro e triângulo luminoso anteroinferior. Pars flácida acima (local de colesteatoma de retração), pars tensa abaixo.
Imagem: DGS Otorrinolaringologia · dgsotorrinolaringologia.med.br
Tuba auditiva. Na criança é mais curta, mais horizontal e mais flácida, e a adenoide fica junto do seu óstio. Secreção da nasofaringe sobe fácil e a orelha média ventila mal → mais OMA e otite com efusão. Com o crescimento ela alonga e inclina (~45° no adulto).
Imagem: Dr. Igor Tadeu · igorotorrino.com.br
Consolidar o padrão de normalidade é o ponto de partida; só depois vêm o reconhecimento da anormalidade e o refinamento do diagnóstico.
1
Integridadesem perfurações
2
Transparênciana verdade, semitransparente
3
Coloraçãoâmbar, neutra
4
Posiçãolevemente côncava, ponto de pressão máximo no umbigo do martelo
5
Mobilidadeaferida pela otoscopia pneumática
O que a transparência deixa ver. Como a membrana é semitransparente, a otoscopia mostra estruturas da orelha média através dela: martelo, a ponta da bigorna (posterossuperior), o promontório (relevo da espira basal da cóclea) e o nicho da janela redonda. Se a membrana fica espessa ou opaca (OMA, efusão), essas estruturas somem.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.7.
Inervação sensitiva da orelha → otalgia referida
A orelha externa recebe fibras de quatro pares cranianos (V, VII, IX e X) e do plexo cervical; esse padrão explica a otalgia secundária. Rotinas · cap. 1 e 2.1 Se a otoscopia é normal, o livro manda fazer exame otorrinolaringológico completo para achar a origem da dor referida. Dor que piora ao mobilizar o pavilhão sugere processo na orelha externa.
Nervo
Ramo na orelha
Origem da dor referida
V (trigêmeo)
Auriculotemporal (V3)
ATM, dentes, parótida
VII (facial)
Ramo sensitivo do conduto
Herpes zoster (Ramsay Hunt)
IX (glossofaríngeo)
Jacobson (timpânico)
Amígdala, orofaringe, base de língua, pós-amigdalectomia
X (vago)
Arnold (auricular)
Laringe, hipofaringe, esôfago. Tabagista com otalgia e otoscopia normal = afastar tumor
C2–C3
Auricular magno, occipital menor
Coluna cervical
Outras causas extra-auriculares citadas no livro: linfadenites infra e retroauriculares; ATM (cliques na mastigação, luxação ou subluxação do côndilo); aumento da parótida com dor irradiada, que levanta a possibilidade de tumor se houver paralisia facial associada. Rotinas · cap. 1
05 / Orelha interna
Cóclea, células ciliadas e tonotopia.
A cóclea é um tubo enrolado em ~2,5 voltas com três compartimentos: rampa vestibular e rampa timpânica (perilinfa, rica em sódio) e, entre elas, a rampa média (endolinfa, rica em potássio). O órgão de Corti fica sobre a membrana basilar, dentro da rampa média.
Interior da cóclea. (a) Posição da cóclea em relação ao estribo (na janela do vestíbulo) e aos canais semicirculares. (b) Corte pelo eixo central, o modíolo: em cada espira (basal, média e apical) aparecem as três rampas. Rampa do vestíbulo em cima e rampa do tímpano embaixo, ambas com perilinfa; entre elas o ducto coclear com endolinfa, separado pela parede (membrana) vestibular de Reissner e pela membrana basilar, onde está o órgão espiral (de Corti). As fibras vão para o gânglio espiral no modíolo e formam o nervo coclear.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.3 (a, b).
A mesma anatomia no microscópio. Na espira basal, localize de cima para baixo: rampa do vestíbulo → membrana vestibular → ducto coclear com o órgão de Corti sobre a membrana basilar → rampa do tímpano (que termina na janela da cóclea).
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.3 (c).
Esquema do órgão de Corti (fora de escala). Os estereocílios das células externas tocam a membrana tectória.
Células ciliadas internas
O microfone: transformam vibração em sinal elétrico.
Número: ~3.500, uma fileira.
Inervação: recebem a imensa maioria das fibras aferentes do nervo coclear.
Se lesam: perda auditiva importante e pior discriminação da fala.
Células ciliadas externas
O amplificador: contraem e alongam (eletromotilidade, proteína prestina) e aumentam a vibração da membrana basilar.
Número: ~12.000, três fileiras.
Vulneráveis: são as primeiras lesadas por ruído, ototóxicos e envelhecimento.
Exame: geram as emissões otoacústicas (teste da orelhinha). Emissão ausente = célula externa não funciona.
Tonotopia: cada frequência tem seu lugar
A membrana basilar é estreita e rígida na base (perto da janela oval) e larga e flexível no ápice. Sons agudos fazem a base vibrar mais; sons graves percorrem até o ápice.
Simulador de tonotopia
Arraste a frequência e veja onde a membrana basilar vibra mais.
Frequência
1.000 Hz
O que lesa essa região
Faixa central da fala.
Por que isso cai: a base é a primeira a sofrer. Presbiacusia e aminoglicosídeos pioram primeiro os agudos. A PAIR faz um entalhe típico em 3–6 kHz (pico em 4 kHz), com recuperação em 8 kHz. A doença de Ménière costuma começar pelos graves.
Via auditiva central
Do nervo coclear ao córtex temporal. A partir do complexo olivar superior a informação cruza e fica bilateral.
Imagem: Voyage au centre de l’audition (cochlea.eu) · cochlea.eu
Aplicação: como a via é bilateral depois da oliva, lesão central unilateral quase não causa surdez de um lado só. Perda neurossensorial unilateral ou assimétrica aponta para cóclea ou nervo → pedir ressonância para afastar schwannoma vestibular. O PEATE (BERA) registra as ondas I a V ao longo desse trajeto; as emissões otoacústicas testam só as células ciliadas externas.
Vestíbulo: anatomia e semiologia básica
Canais semicirculares (anterior, posterior e lateral, perpendiculares entre si) detectam rotação da cabeça; utrículo e sáculo (máculas com otólitos) detectam aceleração linear e gravidade. Ligam-se aos olhos pelo reflexo vestíbulo-ocular, que mantém o olhar fixo quando a cabeça se move.
Como a rotação vira sinal. (a) Ductos semicirculares, utrículo, sáculo e ducto/saco endolinfático. (b) Na ampola, a crista carrega células ciliadas cujos cílios ficam presos na cúpula gelatinosa. (c) Quando a cabeça gira, a endolinfa fica para trás por inércia e empurra a cúpula no sentido oposto. (d) Deslocar os estereocílios em direção ao cinocílio estimula a célula; afastar deles inibe.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.4.
Tontura × vertigem Rotinas · cap. 1
Peça ao paciente que descreva “a sua tontura” com palavras ou gestos
Vertigem: rotatória (“tudo roda”), gesto de giro com a mão
Tontura não rotatória: descrição vaga (“vou desmaiar”, “escurece a vista”, “vazio na cabeça”)
Prevalência de ~10%; até 85% dos casos são de origem vestibular periférica
Perda de consciência não é característica da vertigem labiríntica → avaliação neurológica
Tontura é sintoma, não doença: “labirintite” é termo usado de forma errada
Exame do paciente tonto
Exame ORL geral com otoscopia e pares cranianos
Nistagmo espontâneo, semiespontâneo e de posição. Na crise periférica: rítmico, com componente rápido e lento, horizontal
Equilíbrio estático: Romberg e Romberg sensibilizado
Equilíbrio dinâmico: marcha e Unterberger-Fukuda
Coordenação: dismetria e disdiadococinesia
RM com gadolínio para suspeita central; TC para trauma, otite crônica e fístula perilinfática
Insuficiência vertebrobasilar · migrânea · tumores de fossa posterior e do ângulo pontocerebelar · esclerose múltipla · AVE isquêmico e hemorrágico · TCE
Transcrição resumida do Quadro 1.3 de Rotinas. Os pormenores das doenças ficam para as aulas de vestibulopatias.
06 / Acumetria
Rinne e Weber sem decorar.
Diapasão de 512 ou 256 Hz. Dois caminhos até a cóclea: via aérea (VA), pelo conduto e orelha média, e via óssea (VO), vibrando o crânio direto até a cóclea. Rotinas · cap. 1, Quadro 1.1
Por que o livro insiste na acumetria: a audiometria é o padrão-ouro, mas a surdez súbita não admite atraso no tratamento à espera do exame. Na surdez súbita a otoscopia geralmente é normal e o exame mais esclarecedor na primeira consulta é a acumetria com diapasão, feita com três testes: comparação das vias aéreas, Weber e Rinne. Rotinas · cap. 1
1 · Comparação das vias aéreas
Diapasão vibrando, aproximado de cada orelha; o paciente compara a intensidade
Resultados: VAD = VAE · VAD > VAE · VAD < VAE
O som é mais audível na orelha sem a perda
2 · Weber · compara as duas orelhas
Diapasão apoiado na linha média da região frontal
Indiferente: ouve em toda a cabeça, sem lateralizar (normal ou perda simétrica)
Lateraliza para o lado da perda condutiva
Lateraliza para o lado bom na perda neurossensorial
3 · Rinne · VA × VO na mesma orelha
Diapasão na cortical óssea retroauricular (VO) e, logo em seguida, próximo da mesma orelha (VA)
Positivo (mais audível perto da orelha): normal ou perda neurossensorial
Negativo (mais audível no osso): perda condutiva nessa orelha
Os resultados são independentes para cada orelha
Quadro 1.2 do livro, transcrito Rotinas · Quadro 1.2
O quadro mostra o padrão de perda neurossensorial unilateral (contexto da surdez súbita), com exemplo de perda à direita:
Teste
Resultado na perda neurossensorial
Exemplo (perda à direita)
Comparação das vias aéreas
Som mais audível na orelha sem a perda
VAE > VAD
Weber
Percepção do som na orelha sem a perda
Lateralizado para a esquerda
Rinne
Som mais audível com o diapasão próximo da orelha, bilateralmente
Rinne positivo bilateral
Na perda condutiva (dedução a partir do Quadro 1.1): Rinne negativo no lado doente e Weber lateralizado para o lado doente.
Por que o Weber vai para o lado condutivo? Tampe um ouvido com o dedo e cantarole: o som fica mais forte no lado tampado. A perda condutiva bloqueia o ruído ambiente e a energia óssea “não escapa”. Já na neurossensorial a cóclea doente simplesmente ouve menos, então o som vai para a cóclea boa.
Simulador de diapasão
Escolha a situação e confira o resultado esperado.
Visão de frente: a direita do paciente fica à sua esquerda.
Rinne OD
Positivo
Rinne OE
Positivo
Weber
Indiferente
Pegadinhas: (1) Rinne positivo não quer dizer audição normal. (2) “Rinne negativo em OD + Weber lateralizando para OD” = condutiva (ou mista) à direita, exatamente o raciocínio da prova antiga. (3) A mista tem Rinne negativo no lado doente e o Weber tende ao lado do componente condutivo.
07 / Audiometria
Lendo um audiograma.
Eixo horizontal: frequência (graves à esquerda, agudos à direita). Eixo vertical: limiar em dB, piorando para baixo. Símbolos da orelha direita: O vermelho = via aérea, < = via óssea. Na esquerda: X azul e >.
Audiograma interativo (orelha direita)
Troque o padrão e observe a relação entre via aérea e via óssea.
Média tritonal (VA)
—
Gap aéreo-ósseo
—
Leitura
—
Condutiva
VO normal
VA rebaixada · gap ≥ 15 dB
Neurossensorial
VA = VO
ambas rebaixadas · sem gap
Mista
VO ↓ e VA ↓↓
ambas rebaixadas · com gap
Complementos: a logoaudiometria mede quanto da fala o paciente entende (cai muito nas lesões neurossensoriais e retrococleares). A imitanciometria avalia a orelha média: curva tipo A normal, B plana = líquido (otite com efusão) ou perfuração, C = pressão negativa (disfunção tubária).
08 / Nariz e seios paranasais
Para onde tudo drena.
A parede lateral do nariz tem três conchas (cornetos): inferior, média e superior. Abaixo de cada uma fica o meato de mesmo nome. Os seios drenam para esses meatos por óstios pequenos; se o óstio fecha, a secreção para e infecta.
Esquema simplificado, visão lateral do lado direito. O maxilar fica lateral à parede e drena no meato médio.
Local de drenagem
Seios / estruturas
Por que importa
Meato médio (complexo ostiomeatal)
Maxilar, frontal, etmoide anterior
Pequeno edema aqui bloqueia três seios de uma vez → centro da rinossinusite. Secreção purulenta no meato médio sugere RSA bacteriana.
Meato superior
Etmoide posterior
—
Recesso esfenoetmoidal
Esfenoide
Sinusite esfenoidal: cefaleia profunda, risco para seio cavernoso e nervo óptico
Meato inferior
Ducto nasolacrimal
Lacrimejamento na obstrução nasal
Seios paranasais em três vistas. (A) Vista medial, com a concha média cortada: o seio frontal abre-se pelo “ducto frontonasal” no hiato semilunar; as células etmoidais anteriores também no hiato semilunar; as médias na bolha etmoidal; o maxilar no hiato semilunar (todos no meato médio). As etmoidais posteriores drenam no meato superior e o esfenoide no recesso esfenoetmoidal. (B) Vista anterior e (C) lateral: posição de frontal, etmoide, esfenoide e maxilar em relação à órbita.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.1.
Como nariz e seios têm a mesma mucosa respiratória e se comunicam pelos óstios, a doença raramente fica restrita a um dos dois. Por isso o livro usa rinossinusite em vez de sinusite, e lembra que o termo só indica inflamação, sem definir a causa (viral, bacteriana, fúngica, alérgica, autoimune). Rotinas · cap. 3
Desenvolvimento dos seios por idade
Etmoide
Ao nascer
o mais desenvolvido na criança pequena
Maxilar
Ao nascer
cresce com a dentição
Esfenoide
~3–5 anos
completa na adolescência
Frontal
~6–8 anos
completa na adolescência; ausente em ~5% dos adultos
Aplicação: a parede entre etmoide e órbita é a lâmina papirácea, fina como papel. Por isso a criança pequena com etmoidite faz celulite orbitária, e “sinusite frontal” não existe num bebê.
Funções e mecanismo de defesa
1
Aquecer, umidificar e filtrar o ar; olfato no teto da cavidade.
2
Transporte mucociliar: epitélio pseudoestratificado ciliado com células caliciformes. O muco é varrido em direção ao óstio natural de cada seio e depois à nasofaringe.
3
Ciclo nasal: as conchas congestionam e descongestionam alternadamente a cada poucas horas. Obstrução que alterna de lado é fisiológica.
Unidade mucociliar. Epitélio colunar pseudoestratificado ciliado (núcleos em alturas diferentes, todos apoiados na lâmina basal). O livro chama de equilíbrio a relação entre produção de muco (células caliciformes e glândulas submucosas serosas e mucosas) e escoamento pelo batimento ciliar: dos seios para os óstios naturais, daí para a rinofaringe, onde é deglutido. Tudo o que aumenta a produção ou impede o escoamento gera sintoma nasossinusal.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.3.
Os três pilares da saúde sinusal (cai na prova): patência do óstio, função mucociliar e quantidade/qualidade da secreção. Um vírus afeta os três, e o epitélio leva semanas para se recuperar.
Irrigação e epistaxe
Plexo de Kiesselbach (área de Little), em azul: região anterior do septo onde se unem ramos das artérias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina maior e labial superior.
Imagem: Dr. Douglas Ribeiro · drdouglasribeiro.com.br
Epistaxe anterior (~90%)
Kiesselbach
Criança e adulto jovem; trauma digital, ar seco
Geralmente cede com compressão
Epistaxe posterior
Ramos da esfenopalatina
Idoso, hipertenso, anticoagulado
Mais volumosa, desce pela garganta
Origem das artérias: carótida externa (esfenopalatina, palatina maior, labial superior) e carótida interna (etmoidais anterior e posterior, via artéria oftálmica).
09 / Boca e faringe
Boca, glândulas, três andares e um anel.
Cavidade bucal Rotinas · cap. 5
Limites: lábios (anterior), istmo orofaríngeo (posterior), bochechas (laterais), palato (superior), língua e soalho bucal (inferior). Função digestiva: dentes mastigam; a língua define o paladar e empurra o bolo para trás; as glândulas salivares secretam saliva rica em amilase. Queixas típicas: úlceras ou feridas, manchas, áreas endurecidas, pontos dolorosos, mobilidade dentária, halitose e alterações de sensibilidade (anestesia, ardência).
Cavidade oral. (a) Corte sagital: palato duro e mole, úvula, arcos palatoglosso e palatofaríngeo com a tonsila palatina entre eles, tonsila lingual na raiz da língua, tonsila faríngea (adenoide) e óstio da tuba na parte nasal da faringe, epiglote e hioide. (b) Vista de frente, como na oroscopia: fauces, úvula, pilares, frênulos e as carúnculas sublinguais (abertura dos ductos submandibulares).
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.3.
Glândulas salivares
Parótida, submandibular e sublingual (há ainda as glândulas salivares menores). O ducto parotídeo (Stensen) cruza o masseter e abre-se na bochecha; o ducto submandibular (Wharton) corre no soalho até a carúncula sublingual. Histologia: a parótida é serosa, a submandibular é mista (serosa e mucosa) e a sublingual é predominantemente mucosa.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.4.
Faringe
Segmentos da faringe. Nasofaringe atrás do nariz e acima do palato mole; orofaringe atrás da boca até o plano do hioide; hipofaringe do hioide à borda inferior da cricoide, atrás da laringe.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.6.
Anel linfático de Waldeyer: adenoide (tonsila faríngea), tonsilas tubárias, palatinas (as “amígdalas”) e lingual. Primeira barreira imune da via aerodigestiva.
Imagem: material “Anatomia Tonsilas e Linfonodos”, Passei Direto · passeidireto.com
Andar
Limites / conteúdo
Clínica
Nasofaringe (rinofaringe)
Posterior ao nariz, acima do palato mole; sempre aberta. Lateral: óstio da tuba auditiva, limitado atrás pelo tórus tubário (cartilagem), com as pregas salpingofaríngea (desce, contém o músculo) e salpingopalatina (até o palato mole). Atrás do tórus: recesso faríngeo (fossa de Rosenmüller). Parede posterior: adenoide, que involui com a puberdade. Epitélio cilíndrico ciliado.
Hipertrofia de adenoide (respiração oral, otite com efusão). Adulto com otite com efusão unilateral → examinar nasofaringe (carcinoma).
Orofaringe
Do palato mole ao plano do hioide. Abre-se anteriormente na boca; lateralmente as tonsilas palatinas entre os pilares. Epitélio pavimentoso estratificado.
Faringotonsilites, abscesso periamigdaliano, câncer ligado ao HPV
Hipofaringe
Do hioide ao limite inferior da cricoide. Três porções: seio piriforme, parede posterior e região pós-cricóidea.
Corpo estranho (espinha de peixe), câncer em tabagista/etilista; lago de saliva no seio piriforme na endoscopia sugere obstrução ou disfagia
Fases da deglutição.Oral (a–b, voluntária): a língua empurra o bolo contra o palato duro em direção à orofaringe. Faríngea (c–d, reflexa): o palato mole sobe e fecha a nasofaringe, a laringe eleva e a epiglote se inclina sobre a entrada da via aérea enquanto o bolo passa. Esofágica (e–h): peristalse leva o bolo pelo esôfago até o estômago. A nasofibrolaringoscopia é de extrema relevância no paciente disfágico, com protocolos próprios.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.8.
Idade e tecido linfoide: adenoide e amígdalas crescem na infância (pico ~3–7 anos) e involuem na adolescência. Os linfonodos retrofaríngeos regridem por volta dos 5 anos, por isso o abscesso retrofaríngeo é típico da criança pequena.
10 / Laringe
Voz, via aérea e proteção.
O livro lista quatro funções: aparelho vocal, proteção contra a penetração de substâncias, eliminação de secreções da via aérea inferior e via respiratória. É um órgão musculocartilaginoso: músculos adutores e abdutores movem cartilagens articuladas e produzem os movimentos voluntários e involuntários das pregas vocais. Rotinas · cap. 5
Sintomas laríngeos mais frequentes: disfonia, disfagia, odinofagia, dispneia, pigarro e tosse. A rouquidão só ocorre quando a doença está na região glótica (pregas vocais) ou no mecanismo motor da laringe.
Arcabouço laríngeo e tireoide. (a) Visão anterior: osso hioide em cima, cartilagem tireóidea (pomo de Adão), cartilagem cricóidea abaixo e a tireoide abraçando a traqueia. (b) Visão posterior: epiglote, aritenoides com as corniculadas no ápice, apoiadas na lâmina da cricoide, e as quatro paratireoides na face posterior da tireoide.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.9.
Glote e posições das pregas vocais. Orientação de laringoscopia: anterior embaixo (epiglote e raiz da língua), posterior em cima (corniculadas e cuneiformes). (a) Respiração: rima da glote aberta, pregas vocais em V; acima e lateral a elas, as pregas vestibulares; dos lados, as pregas ariepiglóticas. (b) Fonação: rima fechada, pregas vocais aduzidas na linha média. (c) Imagem laringoscópica real com as mesmas estruturas.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.10.
Esqueleto cartilaginoso
Tireoide: “pomo de Adão”, protege as pregas
Cricoide: único anel completo da via aérea
Aritenoides (par): nelas se prendem as pregas vocais; giram para abrir e fechar
Glote: pregas vocais (pouca drenagem linfática → tumor de glote dá rouquidão cedo e metastatiza tarde)
Subglote: abaixo das pregas até a cricoide
Prega vocal por dentro
1
Epitélio escamoso na borda livre (ao contrário do resto da via aérea, que é respiratório) → câncer de laringe é carcinoma espinocelular.
2
Lâmina própria superficial (espaço de Reinke): gelatinosa, é o que ondula na fonação (onda mucosa). Aqui nascem nódulos, pólipos e o edema de Reinke do tabagista.
3
Ligamento vocal (camadas intermediária e profunda).
4
Músculo vocal (tireoaritenóideo): dá tensão e massa.
Como a voz sai: as pregas se aproximam, o ar pulmonar força a abertura e o efeito Bernoulli e a elasticidade as fecham de novo, centenas de vezes por segundo (teoria mioelástico-aerodinâmica). Qualquer lesão que impeça o fechamento completo ou endureça a mucosa gera rouquidão.
Inervação: o nervo que mais cai
Nervo laríngeo recorrente (X)
Motor de todos os músculos intrínsecos, exceto o cricotireóideo.
Único abdutor: músculo cricoaritenóideo posterior. Lesão bilateral deixa as pregas fechadas no meio → estridor e insuficiência respiratória, com voz relativamente boa.
Esquerdo é mais longo: contorna o arco aórtico (o direito contorna a subclávia). Por isso é mais lesado: tumor de pulmão/mediastino, aneurisma de aorta, cirurgia cardíaca.
Tireoidectomia: causa clássica de lesão iatrogênica.
Nervo laríngeo superior (X)
Dois ramos.
Externo: motor do cricotireóideo, que estica a prega → voz aguda. Lesão: voz fraca, perde agudos (cantores).
Interno: sensibilidade da supraglote → reflexo de tosse. Lesão: aspiração.
Laringe da criança × do adulto
Laringe pediátrica mais alta, com epiglote mais longa e cartilagens menores.
Imagem: PortalPed · portalped.com.br
Característica
Lactente
Adulto
Consequência
Posição
Alta (~C3–C4)
Baixa (~C5–C6)
Lactente respira e mama quase ao mesmo tempo; intubação mais difícil
Epiglote
Longa, mole, em “ômega”
Firme, plana
Colapsa na inspiração → laringomalácia
Ponto funcionalmente mais estreito
Subglote / anel cricoide
Glote
Edema subglótico (crupe, intubação) obstrui muito
Mucosa
Frouxa, edemacia fácil
Mais aderida
Pequena inflamação, grande obstrução
Por que 1 mm importa: lei de Poiseuille
Em fluxo laminar, a resistência é inversamente proporcional ao raio elevado à 4ª potência. Simule um edema circunferencial.
Diâmetro restante
—
Área de secção
—
Resistência
—
Onde está a obstrução? Leia o estridor
Tipo de estridor
Nível
Exemplos
Inspiratório
Supraglote / extratorácico alto
Laringomalácia, epiglotite
Bifásico
Glote / subglote (anel fixo)
Crupe, estenose subglótica, paralisia bilateral de pregas
Expiratório (sibilo)
Traqueia intratorácica / brônquios
Traqueomalácia, corpo estranho brônquico
Lógica: na inspiração a pressão dentro da via aérea extratorácica cai e ela colapsa; na expiração a pressão intratorácica comprime a via intratorácica. Uma estrutura rígida no meio (cricoide) obstrui nas duas fases. O livro resume: lesão extratorácica → inspiratório (estruturas dinâmicas colapsam); lesões fixas, como a estenose subglótica → bifásico; intratorácica → expiratório. Rotinas · cap. 5
Estridor é sintoma, não diagnóstico: não se maneja com base em diagnóstico presuntivo. Para decidir quem vai para endoscopia sob anestesia geral, o livro cita o mnemônico de Holinger SPECS-R:
S · Severity: pais sentem pioraP · ProgressionE · Eating: dificuldade alimentar, aspiração, baixo ganhoC · Cyanotic episodesS · Sleep: piora ao dormirR · Radiology: alteração na imagem
11 / Pescoço
Níveis, drenagem e embriologia.
Pescoço em vista anterior. Marcos que você palpa: esternocleidomastóideo (divide triângulos anterior e posterior), hioide, cartilagem tireóidea, istmo da tireoide e glândula submandibular sob a mandíbula, entre os ventres do digástrico. Repare também no ramo marginal da mandíbula do VII par (em risco na cirurgia da submandibular), na veia jugular externa sobre o ECM e no plexo braquial saindo atrás do ECM.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.1.
Por que o pescoço entra em toda queixa de boca, faringe e laringe: ele pode ser sede de metástases dessas regiões; infecções se estendem para os espaços profundos; e massas cervicais podem ser congênitas, benignas, linfoproliferativas ou da tireoide. A etiologia divide-se em inflamatória, congênita ou neoplásica; topografia, idade e fatores de risco (álcool, tabaco, perda de peso, febre, contatos) orientam as hipóteses. Rotinas · cap. 5
Níveis linfonodais cervicais. O esternocleidomastóideo separa o triângulo anterior do posterior. O nervo acessório divide IIA de IIB.
Imagem: Dr. Francisco Araujo Dias · drfranciscodias.com.br
Nível
Localização
Drena principalmente
IA
Submentoniano (entre os ventres anteriores dos digástricos)
Lábio inferior, soalho anterior da boca, ponta da língua
IB
Submandibular
Cavidade oral, face anterior, glândula submandibular
II
Jugular superior (base do crânio → hioide)
Orofaringe (amígdala, base de língua), nasofaringe, cavidade oral, supraglote, parótida
Pegadinhas: metástase em nível II no adulto costuma vir da orofaringe (não do esôfago). Linfonodo supraclavicular esquerdo (Virchow) aponta para tumor abdominal ou torácico.
Embriologia que vira cisto
Posição típica: cisto do ducto tireoglosso na linha média e cisto branquial na lateral, na borda anterior do esternocleidomastóideo. A malformação linfática (antigo higroma) é mais difusa e posterior.
Imagem: Dr. Tiago Valim · drtiagovalim.com.br
Ducto tireoglosso
A tireoide nasce no forame cego da língua e desce pela linha média, passando junto ao osso hioide. O ducto deveria sumir; se persiste, forma cisto.
Onde: linha média, perto do hioide. É a massa cervical congênita mais comum.
Sinal:sobe com a deglutição e com a protrusão da língua.
Clínica: cresce e dói após infecção de via aérea, regride sem sumir.
Cirurgia de Sistrunk: retira cisto, trajeto e porção central do hioide (senão recidiva). Antes, ultrassom para confirmar tireoide normal.
Arcos branquiais
Restos das fendas e bolsas faríngeas do embrião.
2º arco (~90%): lateral, borda anterior do ECM, terço superior/médio; adulto jovem, cresce após infecção.
1º arco: perto da parótida e do conduto auditivo.
3º/4º arcos: trajeto até o seio piriforme, mais à esquerda; tireoidite supurativa de repetição.
Atenção no adulto > 40 anos: “cisto branquial” pode ser metástase cística de carcinoma de orofaringe (HPV).
Pares cranianos da ORL numa tabela
Nervo
O que interessa em ORL
V
Sensibilidade da face, nariz e dentes; otalgia referida (ATM, dentes)
VII
Mímica facial; corda do tímpano (paladar 2/3 anteriores); nervo do estapédio (hiperacusia se lesado); petroso maior (lacrimejamento). Base do topodiagnóstico da paralisia facial
VIII
Coclear (audição) e vestibular (equilíbrio)
IX
Sensibilidade da orofaringe; reflexo do vômito; otalgia referida (amígdala)
X
Laringe (recorrente e laríngeo superior); otalgia referida (laringe/hipofaringe)
XI
Trapézio e ECM; marco cirúrgico do nível II (IIA × IIB)
XII
Motricidade da língua
12 / Semiologia
Exame físico em ORL passo a passo.
Roteiro montado a partir dos capítulos de semiologia de Rotinas. A ordem abaixo segue as regiões; na prática, ajuste à queixa, mas toda queixa de boca, faringe ou laringe exige exame do pescoço, e toda otalgia com otoscopia normal exige exame ORL completo. Rotinas · caps. 1, 3 e 5
1
Otoscopia
Rotinas · cap. 1
Inspecione e mobilize o pavilhão antes de introduzir o otoscópio. Dor à mobilização do pavilhão sugere processo na orelha externa.
Escolha o maior otocone que entre com conforto e limpe o conduto se necessário (cerume, secreção): a membrana só pode ser avaliada após limpeza adequada.
Retifique o conduto: tracione o pavilhão para trás e para cima no adulto (na criança pequena, para trás e para baixo), alinhando a porção cartilaginosa com a óssea.
Segure o otoscópio como uma caneta, perto do otocone, apoiando os dedos na face do paciente: se ele mexer a cabeça, a mão acompanha e o otocone não fere o conduto ósseo (a parte mais sensível). Use a mão direita para a orelha direita e a esquerda para a esquerda, ou a empunhadura invertida.
Examine o conduto primeiro (otite externa difusa ou localizada, otomicose, corpo estranho, hematoma, herpes, miringite bolhosa) e depois a membrana pelas 5 características: integridade, transparência, cor, posição e mobilidade.
Otoscopia pneumática (pera de Politzer acoplada): mobilidade reduzida à pressão positiva e negativa indica líquido ou espessamento. Na OMA é muito desconfortável.
Se houver perfuração, descreva: central ou marginal; mesotimpânica ou epitimpânica (atical); quantos quadrantes. Central caracteriza OMC simples; marginal ou atical alerta para colesteatoma (tratamento sempre cirúrgico).
Os itens 3 e 4 detalham a técnica que as Figuras 1.5 e 1.6 mostram; o livro não descreve em texto a direção da tração nem a empunhadura.
Retificar o conduto. O examinador segura a hélice entre polegar e indicador e traciona o pavilhão para cima e para trás. O conduto do adulto tem forma de “S”; sem essa manobra, o otocone bate na curva e a membrana não aparece.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.5.
Empunhadura 1. Cabo inclinado para baixo, enquanto a outra mão traciona o pavilhão; um dedo fica apoiado na face do paciente.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.6.
Empunhadura 2 (“caneta”). Cabo para cima e para trás, mão inteira apoiada na bochecha: a mão se move junto com a cabeça do paciente. Boa opção para crianças.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 1.6.
Sinais de alerta na otoscopia e otorreia: secreção escassa, fétida, arrastada, com hipoacusia → especialista. Somando vertigem súbita ou paralisia facial ipsilateral → encaminhamento imediato. Secreção mucoide/viscosa vem da orelha média. Secreção aquosa após TCE ou cirurgia otológica → pensar em liquorreia. Membrana azulada e pulsátil → tumor glômico.
2
Acumetria com diapasão
Rotinas · Quadro 1.1
Diapasão de 512 ou 256 Hz; faça-o vibrar batendo levemente no joelho ou no cotovelo (não em superfície dura).
Comparação das vias aéreas: aproxime-o de cada orelha e pergunte de que lado ouve mais forte.
Weber: apoie a haste na linha média da região frontal e pergunte onde ouve: no meio, à direita ou à esquerda.
Rinne: apoie na cortical óssea retroauricular, depois aproxime as hastes da mesma orelha; pergunte onde ouve mais forte. Repita do outro lado.
Rinoscopia anterior com espéculo nasal de tamanho adequado à narina. Sem espéculo: otoscópio com o maior otocone.
Descreva: desvio da parte anterior do septo, cabeça dos cornetos inferiores, cor da mucosa, secreção nos meatos e corpo estranho.
Obstrução nasal: demonstre o fluxo com espelho de Glatzel (halo de embaçamento) ou um fiapo de algodão diante de cada narina. Rinomanometria e rinometria acústica medem resistência e área, mas ficam para pesquisa e comparação pré/pós-operatória.
Rinoscopia anterior. O espéculo entra fechado, com as lâminas na vertical, e abre-se no vestíbulo nasal sem tocar o septo (dói e sangra). A outra mão (ou um dedo no queixo) posiciona a cabeça: inclinando-a para trás, vê-se de baixo para cima, do assoalho e da concha inferior até a concha média.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.2.
Achado na rinoscopia
Significado segundo o livro
Mucosa rósea
Normal
Mucosa vermelha com secreção
Rinite aguda
Mucosa azulada (pálida)
Rinite alérgica
Secreção purulenta saindo do meato médio
Confirma rinossinusite de um ou mais seios daquele lado
Secreção purulenta unilateral com forte mau cheiro
Na prática, corpo estranho ou processo expansivo
Endoscopia nasal (exame do especialista)
Flexíveis: imagem de menor qualidade, mas mais aceitas por adultos e crianças; avaliam cavidade nasal, rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe; diâmetros de 2,2 / 3,0 / 3,2 / 4,0 mm; ponta angulável até ~90°; alguns têm canal de aspiração e biópsia. Rígidos: 2,7 a 4,0 mm, com ótica de 0°, 30°, 45° ou 70°. Preparo: anestesia tópica opcional (neotutocaína 2%) e, em geral, gotas com pseudoefedrina para reduzir os cornetos inferiores. Quadro agudo típico não precisa de endoscopia de rotina; dúvida diagnóstica, cronicidade ou suspeita de lesão, sim.
Endoscópios rígidos com diferentes ângulos de visão (0° a 70°).
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.4.
Introdução do endoscópio rígido nasal, com câmera acoplada para videoendoscopia.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.6.
Endoscópio rígido dentro da fossa nasal: avança pelo meato inferior, sob as conchas, até a rinofaringe.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.7.
Endoscópio flexível contornando a rinofaringe e descendo até a hipofaringe: um só exame vê nariz, faringe e laringe.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.8.
Exames complementares nasossinusais segundo o livro:transiluminação é fácil, mas de baixa sensibilidade e especificidade. Radiografia está desaconselhada por todas as diretrizes para rinossinusite aguda (muitos falso-positivos e falso-negativos). TC (poucos falso-negativos, muitos falso-positivos, radiação): só em suspeita de complicação orbitária/intracraniana, casos crônicos, confirmação diagnóstica e, obrigatoriamente, planejamento cirúrgico. RM complementa suspeita de neoplasia (vascularização, estadiamento, invasão de órbita e SNC).
Recém-nascido: obstrução nasal bilateral pode ser emergência, porque o RN não assume respiração oral de suplência. Se ele mama bem e ganha peso e altura, problemas nasais significativos ficam praticamente afastados.
4
Oroscopia e palpação da boca
Rotinas · cap. 5
Fonte de luz e boca aberta. Peça que o paciente relaxe a língua e respire pela boca.
Abaixador de língua no terço anterior e médio da língua: mais para trás desencadeia reflexo nauseoso.
Inspecione lábios, gengivas, dentes, bochechas, palato, língua e soalho. Procure úlceras, manchas, áreas endurecidas.
Inspecione os óstios dos ductos de Stensen (parotídeo, na bochecha junto ao 2º molar superior) e de Wharton (submandibular, na carúncula sublingual).
Palpe língua e bochechas, e faça a palpação bidigital do soalho da boca (um dedo dentro, outro por fora, sob a mandíbula).
Orofaringe: formato e tamanho das tonsilas, parede posterior, movimento, sensibilidade e integridade do palato mole. Palpe as lojas amigdalianas e a porção posterior da língua.
Palpação bidigital do soalho. Indicador enluvado dentro da boca e dedos da outra mão por fora, sob a mandíbula: o soalho fica “entre” os dedos e revela cálculo no ducto de Wharton, glândula submandibular aumentada ou tumor.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.5.
O que a oroscopia mostra. Palato mole e úvula no centro, tonsilas palatinas nas lojas entre os pilares e, ao fundo, a parede posterior da orofaringe.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.7.
Nasofaringe e hipofaringe não se veem pela oroscopia: examinam-se de forma indireta. A antiga rinoscopia posterior com pequenos espelhos pela boca (e sonda nasal retraindo o palato) foi substituída pela nasofaringoscopia com endoscópio rígido ou flexível pela fossa nasal.
5
Laringoscopia indireta
Rotinas · cap. 5
Ouça antes de olhar: qualidade vocal e ruídos respiratórios (estridor).
Palpe a laringe externamente: formato e mobilidade no pescoço.
Clássico: espelho de Garcia aquecido na lamparina (não embaça), língua tracionada com gaze, espelho encostado no palato mole.
Atual: endoscópio rígido angulado de 70° pela boca ou nasofibrolaringoscópio flexível pelo nariz, com anestesia tópica de nariz e orofaringe se necessário, no consultório e sem preparo especial.
Peça a vogal “i”: ela eleva a laringe e melhora a visualização.
Avalie mobilidade das pregas vocais, áreas de estreitamento, relevo, úlceras e edema de pregas vocais, pregas vestibulares, epiglote, aritenoides e região interaritenóidea.
Hipofaringe no mesmo exame: alterações do relevo mucoso, lesões ulceroinfiltrativas e lagos de secreção nos seios piriformes.
O item 3 (técnica com gaze e posição do espelho) é complemento da nota; o livro mostra o instrumental na Figura 6 da Introdução.
Fibronasofaringolaringoscópio e endoscópios rígidos de laringe (ótica de 70° com cabo de luz acoplado e ótica de 90°). A ótica angulada entra pela boca e “olha para baixo”, substituindo o espelho.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.5.
Orientação da imagem: na laringoscopia indireta a comissura anterior e a epiglote aparecem embaixo e as aritenoides em cima (veja a Figura 5.10 na seção Laringe). O paciente está de frente para você, então a prega vocal direita dele aparece à sua esquerda.
6
Palpação cervical
Rotinas · cap. 5
Posicione-se, de preferência, atrás do paciente. O livro abre o exame de cabeça e pescoço pela palpação cervical.
Identifique primeiro as estruturas normais: músculos, cartilagens, glândulas salivares, tireoide e grupos de linfonodos.
Descreva cada achado por tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios (calor e rubor).
Localize pelo grupo de linfonodos: submentoniano e submandibular, jugulocarotídeo, posterior e compartimento anterior.
(A) Posição para a palpação. Examinador atrás do paciente, polpas dos dedos das duas mãos deslizando sobre o pescoço; flexão leve da cabeça relaxa o ECM e facilita sentir os linfonodos.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.2A.
(B) Grupos a pesquisar. Cadeia submentoniana e submandibular (níveis I), grupo jugulocarotídeo ao longo do ECM (II, III, IV), cadeia posterior (V) e compartimento anterior (VI). Compare com a tabela de níveis na seção Pescoço.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.2B.
Queixas de via aerodigestiva alta: o que o livro destaca Rotinas · cap. 5
Queixa
Pontos do livro
Odinofagia
Causa aguda mais comum: vírus, depois bactérias, raramente fungos. “Faringotonsilite” indica só inflamação, não etiologia bacteriana. Também: xerostomia (Sjögren, radioterapia, respiração bucal, fármacos), trauma, corpo estranho, neoplasia.
Disfagia
Orofaríngea ou esofágica. Temporária: inflamação/infecção aguda. Longa duração: obstrução mecânica (corpo estranho, neoplasia) ou doença neuromuscular. Também Zenker, osteófitos, pós-cirurgia, radioterapia.
Disfonia
Sintoma mais frequente das doenças da laringe; só ocorre com lesão glótica ou do mecanismo motor. Quadros insidiosos e crônicos associam-se mais a alterações estruturais e tumores.
Ronco e SAHOS
Cerca de 60% dos homens com mais de 50 anos roncam. Todo apneico é um roncador. Padrão-ouro: polissonografia.
Halitose
90% dos casos têm causa na boca (má higiene, gengivite, saburra lingual, cáseo amigdaliano); também causas fisiológicas (jejum) e sistêmicas (diabetes, doença renal ou hepática).
13 / Revisão relâmpago
Responda antes de abrir.
Recordação ativa: tente responder em voz alta, depois toque para conferir.
14 / Quiz
No estilo da prova.
Paciente com perda auditiva à direita. Rinne negativo à direita e positivo à esquerda; Weber lateraliza para a direita. O quadro é compatível com:
✓ Condutiva à direita
Rinne negativo = VO > VA naquela orelha = condutiva. Weber para o mesmo lado confirma.
A
Na neurossensorial direita o Rinne seria positivo e o Weber iria para a esquerda.
B
Weber iria para a direita, mas o Rinne direito seria positivo.
C
Rinne negativo seria à esquerda e Weber para a esquerda.
D — correta
Os dois testes apontam a orelha direita com componente condutivo.
E
Normal tem Rinne positivo bilateral e Weber indiferente.
Weber vai para o lado “tampado” (condutivo) ou para o lado bom (neurossensorial).
Sobre as células ciliadas da cóclea, assinale a alternativa correta:
✓ Externas = amplificador + emissões
A eletromotilidade das células externas amplifica a vibração; a energia que “volta” para o conduto é a emissão otoacústica.
A
As externas são as mais vulneráveis.
B — correta
Base do teste da orelhinha.
C
São as internas que recebem ~95% das aferentes.
D
Isso é o PEATE; emissões testam a cóclea.
Emissão presente praticamente exclui perda coclear moderada ou maior naquela orelha.
Um trabalhador exposto a ruído industrial por anos tende a apresentar, na audiometria inicial, piora mais marcada em:
✓ Entalhe em 3–6 kHz
A região da cóclea que responde a ~4 kHz recebe mais energia, em parte pela ressonância do conduto em ~3 kHz. Lesão neurossensorial, bilateral e simétrica.
A
Graves são mais afetados no início da doença de Ménière.
B
Não é o padrão inicial.
C — correta
O “entalhe” com recuperação em 8 kHz diferencia de presbiacusia.
D
Perda plana não é típica.
Presbiacusia desce progressivamente até 8 kHz; PAIR faz uma “colher” e sobe de novo.
A drenagem dos seios maxilar, frontal e etmoidal anterior ocorre para:
✓ Meato médio
É o complexo ostiomeatal, onde convergem três seios. Por isso é o centro fisiopatológico da rinossinusite.
A — correta
Complexo ostiomeatal.
B
Recebe o ducto nasolacrimal.
C
Etmoide posterior.
D
Esfenoide.
Secreção purulenta saindo do meato médio na endoscopia é sinal forte de rinossinusite bacteriana.
Considere as afirmativas sobre a laringe: I – O músculo cricoaritenóideo posterior é o único abdutor das pregas vocais. II – O nervo laríngeo recorrente esquerdo contorna o arco aórtico. III – O cricotireóideo é inervado pelo nervo laríngeo recorrente. Estão corretas:
✓ I e II
O cricotireóideo é a exceção: é inervado pelo ramo externo do laríngeo superior.
A/B
Incompletas: as duas primeiras são verdadeiras.
C/D
Incluem a III, que é falsa.
E — correta
I e II verdadeiras.
Paralisia bilateral do recorrente: voz quase normal e estridor. Unilateral: voz soprosa.
Em relação à via aérea do lactente comparada à do adulto, é INCORRETO afirmar:
✓ B é a incorreta
Pela lei de Poiseuille, reduzir o raio pela metade aumenta a resistência 16 vezes. Edema aumenta a resistência, muito mais na criança.
A
Verdadeira (~C3–C4).
B — incorreta
Inverte o efeito.
C
Verdadeira: anel cricoide não distensível.
D
Verdadeira, base da laringomalácia.
Leia “INCORRETO” duas vezes antes de marcar.
Criança de 6 anos com nódulo cervical na linha média, logo acima da tireoide, que se eleva quando ela coloca a língua para fora. A hipótese mais provável é:
✓ Cisto do ducto tireoglosso
Linha média + ligação ao hioide e à base da língua → move com deglutição e protrusão lingual.
A
Lateral, na borda anterior do ECM.
B
Nível V é o triângulo posterior.
C — correta
Achado clássico.
D
Massa mole, transiluminável, geralmente posterior e em menores de 2 anos.
Cirurgia de Sistrunk inclui o corpo do hioide.
Homem de 62 anos, tabagista, com otalgia esquerda há 2 meses e otoscopia normal. O nervo mais provavelmente envolvido na dor referida e o próximo passo são:
✓ IX/X e endoscopia
Tabagismo + otalgia persistente com orelha normal = afastar tumor de orofaringe, hipofaringe ou laringe, que refere dor pelos nervos de Jacobson (IX) e Arnold (X).
A
Sem paralisia facial ou vesículas.
B
ATM e dentes são causas, mas dar alta ignora o risco oncológico.
C
Nervo coclear não conduz dor.
D — correta
Examinar toda a via aerodigestiva superior.
Otalgia com otoscopia normal é um sintoma da garganta até prova em contrário.
Na criança pequena, a complicação orbitária de uma rinossinusite é explicada principalmente por:
✓ Etmoide + lâmina papirácea
O etmoide existe desde o nascimento e faz fronteira com a órbita por uma parede finíssima com forames vasculares.
A — correta
Base anatômica da celulite orbitária.
B
O frontal só começa a pneumatizar por volta dos 6–8 anos.
C
Esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal.
D
O transporte mucociliar existe desde o nascimento.
Edema palpebral + proptose ou dor à movimentação ocular numa criança com IVAS = TC de órbitas e seios com contraste.
Na audiometria da orelha direita, via óssea em 10 dB e via aérea em 45 dB em todas as frequências. Trata-se de:
✓ Condutiva moderada
VO normal (≤ 25 dB) com VA rebaixada = gap de 35 dB = condutiva. Média de 45 dB = moderada.
A
Na neurossensorial VO acompanha a VA.
B
Mista exige VO também rebaixada.
C — correta
Gap + VO normal.
D
VA de 45 dB não é normal.
Primeiro olhe a via óssea: normal ou não? Depois veja se há gap.
Rotinas · assertivas
Sobre a membrana timpânica normal, segundo Rotinas em Otorrinolaringologia: I – É totalmente transparente. II – Sua coloração normal é âmbar, neutra. III – Sua posição normal é levemente côncava, com ponto de pressão máximo no umbigo do martelo. IV – A mobilidade pode ser aferida pela otoscopia pneumática. Estão corretas:
✓ II, III e IV
O livro lista cinco características da MT normal: integridade, transparência (na verdade, semitransparência), coloração âmbar-neutra, posição levemente côncava com ponto de pressão máximo no umbigo do martelo e mobilidade, aferida pela otoscopia pneumática.
A
Inclui a I, que exagera: a membrana é semitransparente, e é justamente por isso que se enxergam martelo, bigorna, promontório e janela redonda.
B — correta
As três afirmativas reproduzem o texto do livro.
C
Deixa de fora II e III e mantém a I, errada.
D
A I permanece incorreta.
E
II e IV também estão certas.
Decore as 5 em ordem: integridade, transparência, coloração, posição, mobilidade. Toda descrição de otoscopia na prova cabe nesses cinco itens.
Rotinas · vinheta de conduta
Mulher de 45 anos chega ao pronto-atendimento com hipoacusia à esquerda instalada há 12 horas, sem otalgia. Otoscopia normal bilateral. Não há audiometria disponível no plantão. Segundo o livro, a conduta semiológica imediata mais adequada é:
✓ Acumetria já na primeira consulta
O livro é explícito: a audiometria é o padrão-ouro, mas a surdez súbita não admite atraso no tratamento à espera do exame audiológico. Na surdez súbita a otoscopia geralmente é normal, e o exame mais esclarecedor é a acumetria com diapasão de 512 ou 256 Hz, com os três testes.
A
Esperar é justamente o que o livro proíbe nesse cenário.
B
Imagem não é o primeiro passo; a RM entra depois, para investigar perda neurossensorial unilateral.
C — correta
Define condutiva × neurossensorial em minutos e orienta o tratamento imediato.
D
A otoscopia já era normal; liberar sem definir o tipo de perda perde a janela terapêutica.
Perda neurossensorial súbita: Rinne positivo bilateral e Weber lateralizando para a orelha boa. Esse é o padrão do Quadro 1.2.
Rotinas · INCORRETA
Sobre a rinoscopia anterior e seus achados, é INCORRETO afirmar:
✓ D é a incorreta
O livro diz o contrário: secreção purulenta unilateral acompanhada de forte mau cheiro é, na prática, diagnóstico de corpo estranho ou processo expansivo — clássico na criança com “sinusite” só de um lado.
A
Verdadeira: recurso recomendado ao generalista sem espéculo nasal.
B
Verdadeira: rósea normal, vermelha com secreção nas rinites agudas, azulada nos alérgicos.
C
Verdadeira, e é o achado que mais vale na rinoscopia.
D — incorreta
É corpo estranho ou processo expansivo até prova em contrário.
E
Verdadeira: inspeção e palpação da pirâmide e das narinas antes do espéculo.
Unilateral + fétido = corpo estranho. Bilateral + prurido e espirros = alergia.
Rotinas · V/F aplicado
Durante a oroscopia de um paciente com odinofagia, o abaixador de língua deve ser posicionado em que região, e por quê?
✓ Terço anterior e médio
Texto do livro: “O abaixador deve ser colocado no terço anterior e médio da língua, a fim de evitar reflexo nauseoso”. Ajuda pedir que o paciente relaxe a língua e respire pela boca. A hipofaringe não é vista pela oroscopia: exige exame indireto (endoscópio flexível ou rígido de 70°).
A — correta
Posição recomendada pelo livro.
B
Desencadeia náusea e ainda assim não mostra a hipofaringe.
C
Não é a função do abaixador; o palato é avaliado por inspeção do movimento.
D
As carúnculas são vistas pedindo que o paciente levante a língua; o soalho ainda deve ser palpado bidigitalmente.
Complete sempre a oroscopia com palpação: língua, bochechas, lojas amigdalianas e soalho bidigital. Câncer de boca inicial se palpa antes de se ver.
Rotinas · números
Assinale a alternativa que reúne afirmações compatíveis com o capítulo de semiologia do trato aerodigestivo alto:
✓ B
Três frases do livro: “Todo apneico é um roncador”; “aproximadamente 60% dos homens com mais de 50 anos roncam”; e a polissonografia é o padrão-ouro diagnóstico da SAHOS.
A
Inverte a relação (nem todo roncador é apneico) e a halitose tem causa bucal em 90% dos casos.
B — correta
Reproduz o texto.
C
A rouquidão está limitada às doenças da região glótica ou do mecanismo motor da laringe.
D
O livro começa o exame atrás do paciente, pela palpação cervical.
Tumor supraglótico pode crescer bastante sem mudar a voz: o sintoma costuma ser disfagia, odinofagia ou massa cervical. Rouquidão precoce é da glote.
15 / Take-Home
Pontos essenciais.
1
Condutiva × neurossensorial
Orelha externa/média conduz; cóclea e nervo transformam. VO normal com gap = condutiva; VA = VO rebaixadas = neurossensorial.
2
Células externas são frágeis
Amplificam, geram emissões otoacústicas e são as primeiras lesadas por ruído, ototóxicos e idade.
3
Base = agudos
Presbiacusia e ototóxicos começam nos agudos; PAIR faz entalhe em 4 kHz.
4
Meato médio
Maxilar, frontal e etmoide anterior drenam juntos. Etmoide + lâmina papirácea explicam a celulite orbitária infantil.
5
Laringe infantil
Alta, epiglote mole, subglote crítica. Resistência ∝ 1/r⁴: 1 mm de edema no lactente multiplica a resistência.
6
Pescoço por geografia
Linha média = tireoglosso; borda do ECM = branquial; nível II no adulto = orofaringe até prova em contrário.
7
Semiologia é roteiro
Otoscopia (5 características da MT) → acumetria (3 testes) → rinoscopia anterior → oroscopia com palpação → laringoscopia indireta → palpação cervical, começando atrás do paciente.
