Rinites, Rinossinusites e Complicações

01 / Anatomia e semiologia

Nariz e seios, como uma unidade.

Antes de qualquer rinite ou sinusite, entenda por que o seio adoece. Os seios paranasais (maxilar, etmoidal anterior e posterior, frontal e esfenoidal) são cavidades aeradas revestidas pela mesma mucosa respiratória do nariz e drenam para a fossa nasal por óstios estreitos. Por isso processos dessa região raramente ficam restritos ao nariz ou só aos seios, e o nome mudou de sinusite para rinossinusite. Rotinas · Semiologia nasossinusal

Seios paranasais em vista medial, anterior e lateral, com os locais de drenagem — **Onde cada seio abre.** Em A (vista medial, concha média cortada), repare que maxilar, frontal e células etmoidais anteriores abrem no **hiato semilunar do meato médio**; etmoide posterior abre no meato superior e esfenoide no recesso esfenoetmoidal. B e C mostram a relação dos seios com a órbita: o etmoide é a parede medial dela. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.1.

Quem drena onde

Estrutura	Drenagem	Por que importa
Maxilar, frontal, etmoide anterior	Meato médio (complexo ostiomeatal / hiato semilunar)	"Encruzilhada": um edema pequeno aqui bloqueia 3 seios de uma vez. Secreção purulenta saindo pelo meato médio confirma rinossinusite daquele lado.
Etmoide posterior, esfenoide	Meato superior / recesso esfenoetmoidal	Esfenoidite: dor retro-orbitária/occipital, risco de complicação (seio cavernoso, nervo óptico).
Ducto nasolacrimal	Meato inferior	Não drena seio. Lacrimejamento na obstrução.
Raízes de pré-molares/molares superiores	Assoalho do seio maxilar	Única exceção à origem nasal: sinusite odontogênica (contaminação direta por raízes dentárias contaminadas ou fístulas).

Desenvolvimento dos seios (útil em pediatria)

Maxilar e etmoide já existem ao nascer → sinusite etmoidal é a típica da criança pequena (e a principal fonte de complicação orbitária). Antes do seio frontal se formar, a órbita só faz limite com seios nas paredes inferior e medial; depois, com o frontal também em cima Rotinas · cap. 4.16. Frontal só aparece por volta dos 6–8 anos → tumor de Pott e complicações intracranianas de origem frontal são de adolescentes e adultos jovens. O raio X de seios é ainda pior em menores de 6 anos Rotinas · cap. 4.4.

Transporte mucociliar

A unidade mucociliar é formada pelo epitélio respiratório pseudoestratificado ciliado, células caliciformes e glândulas submucosas. O muco é varrido pelos cílios sempre em direção ao óstio natural, depois para a rinofaringe e é deglutido. Segundo o Piltcher, é o grau de lesão dessa unidade e o tempo para ela se recuperar que definem a convalescença do paciente. Rotinas · cap. 4.4

Microscopia eletrônica dos cílios e esquema do epitélio respiratório — **Epitélio respiratório.** À esquerda, microscopia eletrônica mostrando o "tapete" de cílios. À direita, o esquema: células colunares ciliadas intercaladas com **células mucosas (caliciformes)** sobre a lâmina basal. Produção de muco e batimento ciliar precisam estar em equilíbrio; se um falha, há estase. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.4.1 (ver também Fig. 3.3).

Agressão da mucosa

Na RSA o principal fator é a resposta inflamatória aguda à infecção viral, seguida ou não de bactéria. Anatomia e alergia podem participar como indutores.

O vírus destrói o revestimento

Destruição ciliar, mais muco, exposição de terminações neurais, edema e fechamento dos óstios de drenagem.

Hipóxia e estase

Seio sem ventilação e sem drenagem; muco parado vira meio de cultura.

Superinfecção em poucos

Evoluem para bacteriana cerca de 2% dos adultos e 5–15% das crianças. Rotinas · cap. 4.4

Recuperação lenta

A resolução dessas alterações pode demorar 10 a 30 dias. Por isso tosse e secreção residual depois de 10 dias nem sempre significam bactéria.

Os fatores locais da RSA (cai literal, Q16)

1. Patência do óstio natural · 2. Função/atividade mucociliar · 3. Quantidade e qualidade da secreção. O capítulo do Piltcher resume em dois equilíbrios básicos: funcionamento da unidade mucociliar e ventilação das cavidades nasais e paranasais Rotinas · cap. 4.4. Nos agudos, as infecções (virais e bacterianas) são o principal agente; nos crônicos, manda a resposta inflamatória desorganizada, associada ou não a doenças genéticas do cílio ou do muco (discinesia ciliar, fibrose cística).

Semiologia: o que o exame mostra

Rinoscopia anterior com espéculo nasal — **Rinoscopia anterior com espéculo.** Sem espéculo, o generalista pode usar o **otoscópio com o maior otocone**: vê o septo anterior, a cabeça da concha inferior e a cor da mucosa. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.2.

Endoscópio rígido dentro da fossa nasal em corte sagital — **Endoscopia nasal rígida.** A ótica passa entre as conchas e alcança o meato médio, que o otoscópio não vê. Não é rotina em quadro agudo típico, mas é obrigatória na dúvida diagnóstica, na cronicidade ou na suspeita de lesão. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.7.

Cor da mucosa

Rósea: normal
Vermelha com secreção: rinite aguda
Azulada/pálida: alérgico

Secreção que "fecha" diagnóstico

Pus saindo do meato médio = rinossinusite de um ou mais seios daquele lado
Purulenta unilateral com forte mau cheiro = na prática, corpo estranho ou processo expansivo
Rinorreia clara unilateral → pensar em fístula liquórica

Exames

Transiluminação: fácil, mas baixa sensibilidade e especificidade
Raio X: desaconselhado por todas as diretrizes para RSA (muitos falso-positivos e falso-negativos)
TC: poucos falso-negativos, muitos falso-positivos; só em suspeita de complicação, casos crônicos, confirmação e obrigatória para planejamento cirúrgico
RM: complementa TC em suspeita de neoplasia/extensão

Rinorreia: 6 perguntas e 6 diagnósticos Rotinas · Semiologia

Pergunte: há quanto tempo? Varia no dia? Sintomas associados (prurido, espirros, lacrimejamento, dor de garganta)? Anterior ou posterior? Unilateral ou bilateral? Tem odor? Diferenciais: rinite alérgica, rinite não alérgica, resfriado/gripe, rinossinusite aguda ou crônica, corpo estranho e fístula liquórica. A cor da secreção isolada não define etiologia: só ajuda junto com tempo, exame e, eventualmente, exames. Lembre também: obstrução nasal bilateral no recém-nascido é emergência (não sabe respirar pela boca).

Por que uma criança com fibrose cística ou discinesia ciliar primária tem rinossinusite de repetição?

Pense em:

Nos fatores locais. Qual deles cada doença quebra?

Resposta:

Fibrose cística altera a qualidade da secreção (muco espesso e desidratado) e discinesia ciliar altera a função mucociliar. Os dois levam a estase no seio mesmo com óstio aberto. No livro, ambas aparecem no "círculo genético" dos fatores associados à rinossinusite crônica (Fig. 4.5.3).

Sinusite maxilar unilateral, fétida, em adulto com dor dentária e tratamento de canal recente. O que muda?

Pense em:

Qual a única exceção à regra de que a rinossinusite começa na fossa nasal?

Resposta:

Rinossinusite odontogênica: contaminação direta do seio maxilar pelas raízes dentárias ou fístula oroantral. Flora com anaeróbios e tratamento da causa dentária. E não esqueça: secreção purulenta unilateral e muito fétida também pode ser corpo estranho ou tumor.

O plexo venoso da concha inferior e do septo explica qual sintoma?

Pense em:

O que acontece com a resistência nasal quando esses vasos enchem?

Resposta:

Obstrução nasal. Mediadores como bradicinina e histamina dilatam o plexo venoso da concha inferior e do septo (área da válvula nasal) e o fluxo aéreo cai. É o alvo dos vasoconstritores; na rinite alérgica o ciclo nasal fica exagerado, com obstrução alternante. Rotinas · cap. 4.3

02 / Rinite alérgica

Rinite alérgica.

Rinite alérgica é a inflamação do nariz e estruturas adjacentes por exposição a alérgenos, mediada por IgE (hipersensibilidade tipo I). Clinicamente: um ou mais de rinorreia, espirros, prurido e congestão. É a doença crônica mais comum do mundo, hereditária, sem preferência por sexo ou etnia, com início dos 5 aos 20 anos (pico na infância e adolescência). No Brasil: 25,7% aos 6–7 anos e 29,6% aos 13–14 anos. Rotinas · cap. 4.1

Prurido (nariz, palato, olhos, ouvidos)EspirrosRinorreia claraObstrução nasalOlho: prurido, lacrimejamento, hiperemiaHiposmia se congestão intensa

Sensibilização

Primeiro contato com o alérgeno → resposta Th2 → IgE específica que se fixa em mastócitos.

Fase imediata (minutos)

Reexposição → degranulação do mastócito → histamina, leucotrienos → prurido, espirros, rinorreia aquosa.

Fase tardia

Marco da doença segundo o livro: acúmulo de eosinófilos, aumento de moléculas de adesão, quimiocinas, citocinas, histamina e leucotrienos → obstrução persistente e hiper-reatividade.

Classificação ARIA

Eixo	Categoria	Critério
Duração	Intermitente	< 4 dias/semana OU < 4 semanas seguidas
Duração	Persistente	≥ 4 dias/semana E ≥ 4 semanas seguidas
Intensidade	Leve	Sono normal, atividades diárias (escola, trabalho, esporte) normais, sem sintomas indesejáveis
Intensidade	Moderada/grave	1 ou mais: sono anormal, comprometimento das atividades, sintomas indesejáveis

Clínica e exame físico

História

Início 5–20 anos
Um dos pais alérgico: risco dos filhos pode passar de 80% (número do livro)
Rinite alérgica em 58% ou mais dos asmáticos; também eczema, urticária, alergia digestiva
Rinorreia anterior → espirros e assoar; posterior → roncos, pigarro
Disfunção tubária: estalidos; otite média secretora
Sistêmicos: mal-estar, cansaço, irritabilidade, sono agitado

Face e rinoscopia

Edema palpebral e cianose periorbitária (estase venosa)
Linhas de Dennie-Morgan (pregas na pálpebra inferior)
Prega acima da ponta nasal (saudação alérgica)
Conchas pálidas ou hiperemiadas, edemaciadas, secreção hialina
Orofaringe com grânulos hiperemiados

Obstrução crônica

Rosto alongado, lábios sem selamento
Eminências malares planas, narinas estreitas, mandíbula retraída
Palato em ogiva, dentição alterada

Endoscopia da fossa nasal esquerda com hipertrofia de concha inferior e secreção hialina — **Endoscopia na rinite alérgica.** À direita da imagem, a concha inferior esquerda volumosa ocupando a fossa; à esquerda, o septo com desvio discreto; secreção **hialina**. O otoscópio só veria a cabeça dessa concha; o endoscópio mostra corpo das conchas e meato médio. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.1.2.

Teste cutâneo de puntura no antebraço com vários alérgenos — **Prick-test.** Cada marcação no antebraço é um alérgeno diferente, testados ao mesmo tempo; leitura em **20–30 minutos**. Feito por especialista, em ambiente preparado para reação adversa. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.1.3.

Diagnóstico: clínico

O diagnóstico de rinite é essencialmente clínico; o de rinite alérgica é a fusão da história com testes que demonstram IgE específica na pele (prick) ou no sangue (RAST/ImmunoCAP). Quem realmente precisa de investigação detalhada é o paciente com rinite perene com sintomas moderados a graves, o mais refratário. Rotinas · cap. 4.1

Prick-test

20–30 min

várias substâncias ao mesmo tempo

IgE específica sérica

>85%

sensib./espec. dos testes novos · quando não dá prick (dermatite extensa)

Citologia alérgica

10–100%

eosinófilos

Citologia infecciosa

80–100%

neutrófilos

Imagem

NÃO

RX/TC não diagnosticam rinite alérgica

IgE total

não ajuda

não auxilia o diagnóstico

Cai na prova (Q13)

Rinite alérgica não precisa de confirmação radiológica. E lembre a frase do livro: muitos assintomáticos têm IgE específica positiva clinicamente irrelevante (sensibilização sem doença). No "teoria versus prática", o autor critica chamar toda inflamação nasal de "rinite" e tratá-la como alérgica.

Tratamento

Controle ambiental (irritantes, fumaça, ácaros, baratas, animais, pólens, fungos) + lavagem nasal com soro isotônico ou hipertônico (a medida mais conservadora e simples: sem efeitos adversos e muito barata). Depois, medicação: Rotinas · cap. 4.1 e 7.4

Corticoide tópico nasal

mometasona, fluticasona, budesonida · 1×/dia

Monoterapia mais efetiva = padrão-ouro, 1ª linha. Eficaz em todos os sintomas, inclusive congestão; mais efetivo que anti-H1 oral + antileucotrieno juntos. Início em ~12 h (3–4 h em alguns). Sem efeito no crescimento nas doses recomendadas. Gestante: budesonida (única categoria B da FDA). Glaucoma: acompanhar pressão intraocular. Adversos: irritação, espirros, secura, gosto ruim, epistaxe; raros perfuração septal e candidíase.

Anti-H1 2ª geração

loratadina, desloratadina, cetirizina, fexofenadina, bilastina

1ª escolha entre os anti-histamínicos (não sedativos), inclusive em crianças. Início de ação rápido. Fraco na obstrução. Tópico: azelastina.

Anti-H1 1ª geração

dexclorfeniramina, prometazina

"Superados" na rinite alérgica: sedação, efeito anticolinérgico, interações.

Antileucotrieno

montelucaste

O livro dá eficácia em rinorreia, espirros, prurido e obstrução, com grande ação na rinite + asma e na intolerância ao AAS. Seguro até em < 1 ano, administrado à noite (cap. 7.4).

Descongestionante

tópico (oximetazolina, nafazolina) ou oral (pseudoefedrina)

Alivia a congestão, não age em prurido e espirros. Tópico: não usar por mais de 5–7 dias → taquifilaxia, rebote, rinite medicamentosa; os α2 seletivos reduzem o fluxo da mucosa para 30–40% e, a longo prazo, podem perfurar o septo. Oral: insônia, irritabilidade, palpitação.

Cromoglicato dissódico

tópico, várias vezes/dia

Estabiliza mastócito. Controla espirros, rinorreia e prurido; pouco efeito na obstrução. Efeito pleno em 2–4 semanas. Gosto amargo. Muito seguro em crianças.

Imunoterapia alérgeno-específica

mínimo de 3 anos

Segundo a OMS, única forma de tratamento capaz de alterar a evolução natural. Tendência de indicar no início da doença. Feita por especialista, em ambiente adequado.

Tabela 4.1.1 · Eficácia dos medicamentos nas rinites Rotinas · Tab. 4.1.1

Tipo de rinite	Anti-histamínico	Corticoide tópico	Anticolinérgico	Antileucotrieno
Alérgica	++	+++	+	+++
Infecciosas	+++ (só com descongestionante)*	+++	+++	+
Eosinofílica não alérgica	+++ (só com descongestionante)	+++	–	+++
Idiopática	+++ (só com descongestionante)	+++	+	++
Ocupacional	+++ (se alérgica)	+++	–	+++ (se alérgica)
Do idoso	+	+	+++
Gestacional	Não aconselhável	Somente no último mês	Não aconselhável
No esporte	+++ (só com descongestionante)	+++	–
Gustativa	++ (só com descongestionante)	+	+++
Medicamentosa	+++ (só com descongestionante)	+++	–
Por fármacos	–	–	–

– sem efeito · + pouco eficaz · ++ eficácia média · +++ eficácia alta. *Há estudos com azelastina tópica e desloratadina com efeito sem descongestionante. Fonte: Mion e Mello, em Rotinas (2015).

Livro × literatura: antileucotrieno e herança

Antileucotrieno. O livro (Tabela 4.1.1) dá +++ ao antileucotrieno na rinite alérgica, igual ao corticoide tópico. Diretrizes mais recentes (ARIA) colocam o montelucaste abaixo do corticoide tópico e do anti-H1 oral, e a FDA emitiu alerta (2020) de efeitos neuropsiquiátricos. Para a prova: fique com o livro na tabela, mas lembre que o próprio livro diz que o corticoide tópico é a 1ª linha e é mais eficaz que anti-H1 + antileucotrieno juntos.

Herança. O livro diz que, com um dos pais alérgico, o risco dos filhos pode passar de 80%. A literatura costuma citar ~30–50% com um dos pais e ~60–80% com ambos. Para a prova, > 80% (livro).

Adolescente com espirros e coriza clara há 3 anos, pior no inverno, dorme mal por obstrução diária há meses. Classifique e trate.

Pense em:

Duração: dias/semana e semanas seguidas. Intensidade: basta 1 item alterado.

Resposta:

Persistente moderada/grave (sintomas diários há mais de 4 semanas e sono prejudicado). Controle ambiental + lavagem nasal + corticoide tópico nasal diário; associar anti-H1 de 2ª geração se prurido/espirros persistirem. É exatamente o perfil (perene, moderado a grave) que o livro diz precisar de investigação alérgica detalhada e discussão de imunoterapia.

Por que o anti-histamínico sozinho decepciona o paciente cuja principal queixa é nariz entupido?

Pense em:

Olhe a Tabela 4.1.1: anti-H1 tem "++" na alérgica. Qual mediador predomina na fase tardia?

Resposta:

A obstrução vem da fase tardia, com infiltrado eosinofílico e edema, não só da histamina. O anti-H1 controla bem prurido, espirros e rinorreia; quem trata a inflamação, e portanto a congestão, é o corticoide tópico ("eficaz para todos os sintomas, incluindo a congestão").

03 / Rinites não alérgicas

Mesmos sintomas, sem IgE.

Rinites não alérgicas têm os mesmos sintomas (rinorreia, prurido, obstrução, espirros; às vezes hiposmia e roncos), mas não são mediadas por IgE específica: prick-test e IgE sérica (RAST) negativos. Diagnóstico clínico e de exclusão da alérgica. Começam mais tarde e sem antecedentes familiares. Dividem-se em infecciosas (viral, bacteriana, fúngica; ver resfriado) e não infecciosas (Quadro 4.2.1). A citologia nasal ajuda a diferenciar. Rotinas · cap. 4.2

Alérgica

Início 5–20 anos
História familiar e outras atopias
Prurido e espirros marcantes
Prick/IgE específica positivos
Citologia: eosinófilos

Não alérgica (ex.: idiopática)

Início adulto (idiopática: mulher 40–60 anos)
Antecedentes familiares inexistentes
Obstrução, secreção retronasal, rinorreia profusa; espirros e prurido geralmente ausentes
Prick/IgE específica negativos
Gatilhos inespecíficos: perfume, cloro, solvente, fumaça, temperatura, umidade

Tabela 4.2.1 · Quem tem qual rinite (ORL de hospital terciário) Rotinas · Tab. 4.2.1

	Crianças	Adultos	Idosos
Rinite alérgica	66%	56%	12,4%
Rinite idiopática	15%	20,5%	44%
Eosinofílica não alérgica	8,5%	13,5%	24,2%
Outras rinites	10,5%	10%	19,4%

Tipos (Quadro 4.2.1) e mecanismo principal (Tabela 4.2.2)

Tipo	Marca registrada	Mecanismo	Tratamento-chave (livro)
Idiopática (ex-vasomotora)	A mais comum das não alérgicas; mulher 40–60 anos; odores fortes, irritantes, temperatura e umidade	Neural	Corticoide tópico; curso curto de corticoide oral se obstrução grave; azelastina tópica
Eosinofílica não alérgica (RENA)	Eosinofilia nasal com prick e IgE normais; > 20–30 anos; espirros, rinorreia, prurido persistentes; 50% hiper-reatividade brônquica, ~30% pólipos, alguns intolerantes ao AAS	Eosinofílico	Corticoide tópico; cirurgia dos pólipos se preciso; evitar AAS e AINE
Irritativa	Químicos, gases, diesel, poluentes; obstrução, rinorreia aquosa e espirros conforme a concentração	Neural (reflexo parassimpático)	Afastar o agente + corticoide tópico ± descongestionante oral
Ocupacional	Irritantes do trabalho: obstrução e ardência, depois rinorreia profusa	Neural	Máscaras, aspiradores e filtros de ar
Medicamentosa	Uso prolongado de vasoconstritor tópico; frequência elevada; congestão com mucosa edemaciada, vermelha e friável	Por medicamento (rebote de vasodilatação)	Tratar a causa inicial; suspender o descongestionante; corticoide tópico ou sistêmico; descongestionante sistêmico; cirurgia se alteração anatômica permanente
Induzida por fármacos	Alfa e betabloqueadores: reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, IECA, prazosina; também AAS, AINE, clorpromazina, betabloqueador colírio, anticoncepcional oral	Por medicamento (↓ tônus simpático)	Revisar medicações
Hormonal	Menstruação, ACO com estrogênio alto, hipotireoidismo, acromegalia	Hormonal (receptor estrogênico → parassimpático)	Tratar a causa
Gestacional	Congestão nas últimas ≥ 6 semanas, sem espirros, prurido ou rinorreia; some 2 semanas após o parto; 30–40% das gestantes; 2º–3º trimestre	Hormonal (estrogênio)	Lavagem nasal; corticoide tópico na menor dose e menor tempo, preferir budesonida; outros só por curto período e com o obstetra
Do idoso	Maioria anérgica após 65 anos; rinorreia clara, profusa; sintomas bilaterais	Neural (predomínio parassimpático, acetilcolina)	Lavagem; ipratrópio tópico (não disponível no Brasil); anti-H1 2ª geração, anti-H1 tópico, antileucotrieno; nunca anti-H1 de 1ª geração
Do atleta	Rara; rebote de obstrução após exercício longo (corredor, ciclista)	Rebote pós-noradrenalina	Anti-H1 2ª geração e/ou corticoide tópico (não sedativos e permitidos)
Gustativa	Rinorreia clara e profusa ao comer comida quente/condimentada; em quem já tem idiopática	Neural (colinérgico)	Anticolinérgico tópico diário ou antes das refeições

Rinite medicamentosa: a mais cobrada Rotinas · cap. 4.2

Descongestionante tópico altera a fisiologia nasal e causa efeito rebote de vasodilatação, com mais congestão depois de cada uso. O livro diz evitar por períodos superiores a 7 dias (no cap. 4.1: não usar por mais de 5–7 dias). Conduta em 4 passos: (1) investigar e tratar a causa que levou ao uso (rinite alérgica, desvio septal, hipertrofia de conchas); (2) suspender o vasoconstritor tópico; (3) corticoide tópico nasal ou sistêmico, ± descongestionante sistêmico; (4) cirurgia nasal se a alteração anatômica for permanente.

Pegadinhas

Rinorreia/obstrução unilateral no idoso não é rinite do idoso (que é bilateral): o livro manda pensar em neoplasia ou alteração anatômica. Em criança com secreção fétida unilateral, corpo estranho.
Rinorreia clara unilateral após trauma/cirurgia: fístula liquórica (seção 09).
Descongestionante tópico: o livro fala em 5–7 dias (máximo 7). Algumas fontes usam 3–5 dias. Para a prova, até 7 dias.
Gestante: a Tabela 4.1.1 diz corticoide tópico "somente no último mês", mas o texto do cap. 4.2 permite budesonida na menor dose e menor tempo. Se cair, a 1ª medida é lavagem nasal e, se preciso, budesonida.
RENA não é "alergia com teste falso-negativo": é eosinofilia com IgE normal, associada a asma, pólipos e intolerância ao AAS.

Mulher, 32 anos, 'viciada' em nafazolina há 2 anos, nariz sempre entupido e mucosa vermelha e friável. Conduta?

Pense em:

O que o vasoconstritor faz com o tônus vascular depois que o efeito passa? E por que ela começou a usar?

Resposta:

Rinite medicamentosa. Conduta do livro: investigar e tratar a causa inicial da obstrução (rinite alérgica, desvio septal, hipertrofia de conchas), suspender o vasoconstritor tópico, corticoide tópico nasal ou sistêmico, descongestionante sistêmico se preciso, e cirurgia nasal se a alteração anatômica for permanente.

Homem de 72 anos com gotejamento de coriza clara 'como uma torneira' nas refeições e no frio. Que remédio evitar?

Pense em:

Qual sistema autonômico predomina no idoso? Quais efeitos adversos pesam nessa idade?

Resposta:

Rinite do idoso (predomínio parassimpático) com componente gustativo. Não prescrever anti-H1 de 1ª geração (sedação, retenção urinária, problemas de acomodação visual) e cuidado com descongestionante sistêmico (cardiovascular, SNC, retenção urinária). Lavagem nasal, anticolinérgico tópico (ipratrópio, que o livro lembra não estar disponível no Brasil) e, se preciso, anti-H1 de 2ª geração. Sempre revisar medicações (rinite por fármacos).

Sintoma no resfriado (Tab. 4.3.1)	Probabilidade
Obstrução/congestão nasal	80–100%
Espirros	50–70%
Dor ou irritação na garganta	50%
Tosse	40%
Rouquidão	30%
Cefaleia	25%
Fadiga/mal-estar	20–25%
Febre	0,1%

Recomendação	SORT
Antibióticos não devem ser usados no resfriado comum	A
Antigripais de venda livre não devem ser usados em < 4 anos	B
Pelargonium sidoides, lavagem nasal com soro e zinco podem reduzir sintomas em crianças	B
Codeína não é eficaz para tosse em adultos	A
Anti-histamínico isolado não melhora sintomas em adultos	A
Descongestionantes, anti-H1 + descongestionante e ipratrópio intranasal podem melhorar sintomas	B
AINE reduz a dor do resfriado em adultos (naproxeno também ajuda na tosse)	A
Pelargonium sidoides pode reduzir gravidade e duração em adultos	B

05 / Rinossinusite aguda

Viral até que se prove o contrário.

Capítulo do próprio Piltcher. Rinossinusite é inflamação da mucosa do nariz e dos seios paranasais; o sufixo "ite" só significa inflamação. Prevalência estimada de 10–15% ao ano, doença comum e associada a muitos gastos, porque parte dos resfriados compromete os seios e ~2% dos adultos e até 5–15% das crianças evoluem para bacteriana. Rinossinusite não é sinônimo de bactéria: há RSA viral, fúngica, alérgica etc. Rotinas · cap. 4.4

Critério diagnóstico

RSA: ≥ 2 sintomas, 1 obrigatório Rotinas · cap. 4.4

Dois ou mais sintomas, dos quais um deve ser:

Obstrução/congestão nasal ou
Descarga nasal (gotejamento anterior ou posterior)

associado ou não a pressão/dor facial e/ou alteração do olfato. Outra proposta usa 1 sintoma maior + ≥ 2 menores (febre, halitose, tosse, pressão nos ouvidos, dor dentária). Todas essas definições são evidência categoria D. Limite do "agudo": até 4 semanas na diretriz canadense e até 90 dias (12 semanas) na europeia.

Viral × pós-viral × bacteriana (EPOS, como o livro apresenta)

RSA viral

Quadros de até 10 dias
Evolução média de 7–10 dias; pode durar mais sem recaída nem complicação
Secreção amarela/verde é compatível: cor não define bactéria
Tratamento: sintomático (ver resfriado)

RSA pós-viral

Sintomas que duram mais de 10 dias
Mucosa ainda em recuperação (10–30 dias)
Sem os critérios de bactéria
Existe justamente para evitar antibiótico só pelo tempo

RSA bacteriana (RSAB)

Percentual pequeno; pode complicar qualquer fase, a qualquer momento
Considerar só com 3 dos 5 sinais abaixo
Tempo isolado não é critério: vale o tipo de evolução (gravidade, recaída) + exame físico

RSAB = 3 dos 5 Rotinas · cap. 4.4

Qualquer secreção com predominância de um lado ou francamente purulenta no cavum
Dor intensa de aspecto unilateral
Febre > 38 °C
VHS/PCR elevados
Recaída dos sinais e sintomas ("dupla piora")

"Presença de sintomas por mais de 10 dias, isoladamente, não deve mais ser critério para RSAB e para uso de antimicrobiano."

Livro × literatura: definição de pós-viral

O livro (Rotinas) define pós-viral = sintomas por mais de 10 dias. O EPOS também inclui na pós-viral a piora após o 5º dia, e a IDSA usa como bacteriana "> 10 dias sem melhora", "início grave (febre ≥ 39 °C + pus por 3–4 dias)" ou "dupla piora". Para a prova: viral ≤ 10 dias, pós-viral > 10 dias, bacteriana = 3 dos 5 critérios.

Dias 1–3: resfriado

Coriza, obstrução, dor de garganta. Pico dos sintomas por volta do 3º dia.

Dias 3–10: melhora gradual

Esperado. Secreção espessa/amarelada ainda é compatível com viral.

A recaída ("dupla piora")

Paciente melhorava e volta a piorar. É 1 dos 5 critérios; somada a febre > 38 °C e dor unilateral intensa, fecha 3.

> 10 dias

Por definição, pós-viral. Só vira bacteriana se somar 3 critérios.

Diagnóstico é clínico. E os exames?

A punção maxilar (via meato inferior ou fossa canina) é o padrão-ouro, mas invasiva: só em imunossuprimidos, febre de origem indeterminada, falha terapêutica, complicações. A endoscopia nasal é parte da investigação do especialista. Pense em números a partir da probabilidade pré-teste clínica de 20%: Rotinas · cap. 4.4

Probabilidade pré-teste clínica

20%

ponto de partida

Raio X simples

20→48%

S 76% · E 79% · não individualiza o seio

Endoscopia nasal

20→78%

S 82,7% · E 94% · VPP 93%

TC (3 cortes coronais)

20→75%

S 95,1% · E 92,6% (para RSA, não RSAB)

Punção maxilar

padrão-ouro

invasiva · casos específicos

Ultrassonografia

sem papel

no diagnóstico da RSA

Endoscópio flexível passando pela fossa nasal até a hipofaringe em corte sagital — **Endoscópio flexível.** Imagem de menor qualidade que o rígido, mas mais aceito por adultos e crianças e alcança rinofaringe, faringe e laringe. Qualquer dos dois permite ver o meato médio e colher cultura dirigida, que tem **boa correlação** com o material do seio maxilar (a cultura de rinofaringe, não). Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 3.8.

Regra de ouro da prova (Q14, Q17, Q29)

Raio X de seios não deve ser solicitado para diagnosticar RSA: leva a certeza só de 20 para 48%. É ainda pior em menores de 6 anos. O livro se diz "surpreso" que siga comum nas emergências.
TC: sensível demais para o resfriado. Em resfriado comum, a TC mostra oclusão infundibuloetmoidal em 70%, alteração maxilar em 87%, etmoidal em 70% e frontal em 39%. Não define o tipo de conteúdo, irradia e custa caro: só na suspeita de complicação ou no planejamento cirúrgico.
RM: só na suspeita de complicação orbitária ou intracraniana em que a TC não foi suficiente.
Punção e cultura: nunca "imprescindíveis".

Microbiologia e fatores de risco

Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMais raramente: Moraxella catarrhalisStreptococcus pyogenesFalha: H. influenzae β-lactamase +, Moraxella, pneumococo resistente

O livro cita o H. influenzae primeiro: a vacinação contra cepas de pneumococo tem aumentado a proporção de Haemophilus. Fatores de risco para RSA: inverno e outono, convívio com crianças em idade escolar e fumo passivo. Anatomia (concha bolhosa, células de Haller, desvio septal) e rinite alérgica ainda carecem de evidência inequívoca, mas nos recorrentes o consenso é tratar a alteração anatômica e controlar a alergia de base. Rotinas · cap. 4.4

Criança de 5 anos com coriza amarelo-esverdeada há 4 dias e febre de 37,8 °C. A mãe pede antibiótico 'porque o catarro está verde'. O que responder?

Pense em:

Tempo de evolução, recaída e os 5 critérios de bactéria.

Resposta:

É RSA viral (≤ 10 dias, sem recaída, sem febre > 38 °C, sem dor unilateral intensa). A cor reflete neutrófilos, não bactéria. Conduta: lavagem nasal com soro, antitérmico/analgésico, hidratação, sem antigripal de venda livre (menor de 4 anos não; ela tem 5, mas o benefício é pequeno), e orientar sinais de retorno (recaída, febre alta, edema palpebral, cefaleia intensa). Explique à mãe que "ite" é inflamação, não bactéria.

Olhando os números acima: por que a endoscopia nasal confirma rinossinusite bacteriana muito melhor que o raio X de seios da face?

Pense em:

O raio X mostra uma sombra no seio. A endoscopia mostra o quê? Pense no que você enxergaria olhando dentro do nariz com uma câmera.

Resposta:

Porque a endoscopia vê o pus; o raio X só vê uma sombra.

Raio X: mostra o seio "velado" (opaco) ou com nível de líquido. Só que isso aparece em quase todo resfriado viral, porque o vírus também enche o seio de secreção e incha a mucosa. Então o raio X não diferencia vírus de bactéria. Na criança (sobretudo abaixo de 6 anos) é ainda pior, porque os seios nem estão totalmente formados.

Endoscopia nasal: uma câmera fina entra no nariz e olha o meato médio, que é a "saída" por onde drenam os seios maxilar, frontal e etmoidal anterior. Se aparece pus escorrendo dali, é sinal direto de infecção bacteriana naquele seio.

O que os números dizem: antes de qualquer exame, só com a clínica, a chance de ser bacteriana é ~20%. Se o raio X vier alterado, essa chance sobe só para ~48% (continua um "cara ou coroa"). Se a endoscopia mostrar pus, sobe para ~78%. VPP de 93% (valor preditivo positivo) quer dizer: quando a endoscopia é positiva, em 93% das vezes realmente existe infecção bacteriana no seio.

Para a prova: raio X de seios da face não serve para diagnosticar rinossinusite. O diagnóstico é clínico; a endoscopia ajuda quando há dúvida; a TC fica para complicação ou cirurgia.

06 / Tratamento da RSA

Sintomático primeiro, antibiótico com critério.

A decisão parte da história natural de cada tipo (viral, pós-viral, bacteriana) e do quanto cada intervenção (expectante, tópica isolada, antibiótico oral) muda de fato essa história e as complicações. Rotinas · cap. 4.4

Viral e pós-viral

Medidas para alívio sintomático até a resolução espontânea (média de 7–10 dias, podendo durar mais sem recaída ou complicação). As opções são as do resfriado:

Lavagem nasal

SF isotônico ou hipertônico

Remove secreção e crostas. Para todos.

AINE / analgésico

conforme dor e febre

AINE reduz a dor do resfriado (SORT A).

Descongestionante

oral ou tópico por poucos dias

Alívio momentâneo da congestão; tópico nunca prolongado.

Corticoide tópico nasal

mometasona 200 µg 2×/dia

O livro cita como opção isolada nas 48 h anteriores ao antibiótico em casos leves e não complicados. O EPOS também o recomenda na pós-viral (recomendação que o capítulo não detalha).

Bacteriana: o antibiótico muda pouco

NNT (metanálise 2008)

sinais não identificam quem mais se beneficia

JAMA (adultos, amoxicilina)

só no 7º dia

sem diferença no 3º e 10º dias

Melhora satisfatória

80% × 90%

controle × antibiótico

Prevenção de complicação

sem evidência

há complicações mesmo em uso de ATB

Somando resistência, efeitos adversos e custo, a tendência é conduta mais expectante. A observação ativa ("watchful waiting") exige: dor leve e febre abaixo de 38,3 °C, e a possibilidade fundamental de reavaliação. Educar o paciente sobre prós e contras é primordial.

Amoxicilina · 1ª escolha

45 mg/kg/dia (dose habitual) · adulto 500 mg 3×/dia por 10 dias

Escolha empírica, pela microbiologia. Especialmente se baixa probabilidade de pneumococo resistente. Espectro estreito não perde para largo espectro no início e tem menos efeito adverso e custo.

Reavaliar em 48–72 h

amoxicilina 90 mg/kg/dia ± clavulanato, ou maior espectro

Pesa na decisão a lista de fatores de risco ao lado.

Falha terapêutica (7º dia)

amoxicilina 4 g/dia + clavulanato ou levofloxacino

Cobre H. influenzae β-lactamase +, Moraxella, pneumococo resistente, e ainda S. aureus e anaeróbios. Cefalosporinas e macrolídeos não cobrem bem pneumococo e Haemophilus.

Alergia a amoxicilina (livro)

sulfametoxazol-trimetoprim, macrolídeo ou quinolona oral

Só funcionam se o pneumococo for sensível. No cap. 7.5, macrolídeos ficam reservados para alergia.

Duração

10 dias (maioria dos ensaios)

6–10 dias não foi melhor que 3–5 dias (azitromicina ou cefuroxima) após 3 semanas.

Quando trocar para maior espectro / dose dobrada Rotinas · cap. 4.4

Idade < 2 anos ou > 65 anos
Quadro clínico grave que não permita falha; não resposta ao 1º antibiótico
Sinusite frontal ou esfenoidal (mais chance de complicação)
Sintomas acima de 4 semanas
Alcoolismo, doença ou terapia imunossupressora
Institucionalizados; crianças em creche
Uso de betalactâmico nos últimos 3 meses

Watchful waiting

< 38,3 °C

+ dor leve + reavaliação possível

Reavaliação

48–72 h

troca de espectro ou dose

Falha

7º dia

não melhora = persistência sem nenhuma melhora gradual · piora = progressão ou sinais novos

Na falha, também

rever

diagnóstico, complicação, coleta de material, etiologia

Livro × literatura: alérgico à penicilina

O livro (Rotinas) lista sulfametoxazol-trimetoprim, macrolídeos ou quinolonas como 1ª linha no alérgico a amoxicilina, ressalvando que só funcionam com pneumococo sensível. A IDSA (2012) não recomenda SMX-TMP nem macrolídeo por alta resistência, e prefere doxiciclina ou quinolona respiratória no adulto. Para a prova: se perguntarem "segundo o livro", as três classes; se a alternativa disser que macrolídeo/cefalosporina têm boa cobertura para pneumococo e Haemophilus na falha, é falsa (o próprio livro diz isso).

Teoria versus prática Rotinas · cap. 4.4

Estima-se que pelo menos 60% dos casos tipicamente virais, com poucos dias de evolução, recebem antimicrobiano (no cap. 7.5, "mais de 50%" das IVAS virais). A mensagem do Piltcher: tratar RSA como bacteriana por rotina "não é mais tolerável".

08 / Rinossinusite crônica

> 12 semanas: inflamação, não infecção.

Rinossinusite crônica (RSC): inflamação da mucosa do nariz e seios que persiste por mais de 12 semanas. É considerada a segunda doença crônica mais prevalente: 5–15% por questionário de sintomas (Brasil, Europa, EUA) e 2–4% quando se exige diagnóstico médico. O mito de que toda RSC evolui para pólipo caiu. Rotinas · cap. 4.5

Diagrama: polipose nasal como subconjunto da rinossinusite crônica — **Duas doenças diferentes.** A polipose é um subconjunto da RSC: só um grupo de pacientes sem pólipos evolui para com pólipos, e a fisiopatologia é distinta. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.5.1.

Diagnóstico: clínico + endoscopia Rotinas · cap. 4.5

≥ 2 sintomas: obstrução nasal/congestão facial · rinorreia anterior/posterior · hiposmia/anosmia · dor ou pressão facial. Obrigatório: obstrução/congestão ou rinorreia.

Endoscopia: secreção purulenta nos meatos · edema/obstrução do meato médio · pólipos.

Sintomas menores: otalgia, tontura, halitose, dor dental, pigarro, disfonia, tosse, sonolência, distúrbio do sono. Rinorreia costuma ser menor e às vezes só retronasal. Em crianças, tosse com piora noturna é frequente.

Endoscopia com edema de concha média no meato médio direito — **Edema no meato médio.** A seta aponta a concha média edemaciada, que fecha a "saída" dos seios anteriores: é o achado endoscópico da RSC **sem** pólipo. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.5.4.

Endoscopia com pólipos nasais no meato médio esquerdo — **Pólipos no meato médio.** Massas lisas, translúcidas e brilhantes, como "uvas descascadas" (seta). Obstruem o fluxo de ar até o epitélio olfatório, daí a **anosmia/hiposmia** típica da RSCcPN. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.5.5.

Modelo inflamatório Th1 na RSC sem pólipos e Th2/Th17 na RSC com pólipos — **Por que um faz pólipo e o outro não.** Sobre predisposição genética, biofilme, superantígeno, fungo ou vírus disparam resposta excessiva. **Th1** (TNF, IL-8, neutrófilos, ↑TGF-β1) → mucosa responde com **fibrose** → RSC **sem** pólipos. **Th2** (IL-5, IgE, eosinófilos, ↓TGF-β1) ou **Th17** → **edema** → pólipos bilaterais. Em chineses, a RSCcPN é Th1/Th17. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.5.2.

RSC sem pólipos (RSCsPN)

Resposta Th1, neutrófilos → fibrose
Metanálises: corticoide tópico + irrigação salina (isotônica ou hipertônica)
Macrolídeo em dose baixa e tempo prolongado (imunomodulador, sobretudo Th1): controverso, melhor em quem não tem IgE aumentada
Lisados bacterianos: 1 estudo só
Cirurgia na falha clínica, para abrir, drenar e aerar (sem tempo mínimo definido)
Pós-operatório: corticoide tópico + irrigação; hipoclorito de sódio 0,05% ou xilitol no soro foram superiores ao soro puro

RSC com pólipos (RSCcPN)

Resposta Th2 ou Th17, eosinófilos → edema → pólipos bilaterais
Obstrução exuberante, pressão facial, anosmia/hiposmia
Metanálises: corticoide tópico + corticoide oral; irrigação salina indicada em todos
Anti-IgE em polipose com asma grave
Cirurgia se persiste: exérese dos pólipos + abrir, drenar e aerar
Pós-operatório: corticoide tópico e oral, anti-IL-5; macrolídeo se IgE não aumentada

Conceito que cai (Q16) Rotinas · cap. 4.5

"O papel da inflamação na RSC é muito maior que o da infecção." Antibiótico apenas se houver infecção aguda sobreposta, como coadjuvante, cobrindo aeróbios e anaeróbios estritos. O exemplo clássico de erro citado pelo livro: uso repetido e longo de antibiótico numa doença que não tem infecção como fator etiológico. A frase "crônicas guardam relação com agentes infecciosos e agudas com resposta inflamatória" está invertida.

Imagem na crônica

TC coronal de seios paranasais com pansinusopatia em paciente com polipose — **TC coronal, janela óssea: pansinusopatia.** Maxilares e etmoides tomados por material com densidade de partes moles e fossas nasais ocupadas; só restam pequenas bolhas de ar. É o padrão da RSC com polipose, e é a TC que o cirurgião usa como mapa. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.5.6.

TC de seios paranasais = padrão-ouro: excluir causas que perpetuam a inflamação (tumores), estadiar a extensão e estudar a anatomia antes da cirurgia.
RM: suspeita de complicação orbitária ou intracraniana.
Radiografia: baixa sensibilidade e especificidade, não indicada em rinossinusite.
Pólipo unilateral em adulto: descartar tumor (papiloma invertido, neoplasia). Pólipo em criança: lembrar fibrose cística.

Fatores associados

Atualização além do livro

O livro cita anti-IgE (polipose + asma grave) e anti-IL-5 no pós-operatório. Hoje também está aprovado o dupilumabe (anti-IL-4Rα) para RSCcPN grave não controlada. Não é foco da prova.

Homem de 45 anos, asmático, perdeu o olfato há 1 ano, nariz entupido dos dois lados e piora da falta de ar quando toma AAS. O que você espera na endoscopia e qual o 1º tratamento?

Pense em:

Círculo genético da Fig. 4.5.3: asma, intolerância ao AAS, polipose. Th1 ou Th2?

Resposta:

RSC com pólipos bilaterais (resposta Th2, eosinofílica). Tratamento clínico do livro: irrigação salina + corticoide tópico nasal + corticoide oral, evitar AAS/AINE; TC para estadiar e planejar; cirurgia se persistir; anti-IgE se asma grave. Antibiótico só se agudização infecciosa.

09 / Fístula liquórica nasal

Rinorreia clara de um lado só.

Fístula liquórica nasal (FLN) é uma comunicação entre o espaço subaracnóideo e os seios paranasais ou a cavidade nasal (abertura em aracnoide, dura-máter, osso e mucosa). O liquor sai pelo nariz: rinoliquorreia, com aspecto de "água de rocha", geralmente unilateral. O risco é a meningite, por isso diagnóstico e tratamento precoces. Rotinas · cap. 4.7

Etiologia

Traumática: acidental ou cirúrgica (iatrogênica); às vezes trauma de décadas atrás
Não traumática com causa: congênita (meningocele, meningoencefalocele), tumoral, hipertensiva (HIC), inflamatória
Espontânea primária (idiopática): mulheres, IMC elevado, 40–50 anos; alta recidiva, pouca meningite
Oculta: meningites de repetição (pneumocócicas) sem rinorreia evidente, com trauma craniano prévio

Localização

Base anterior: etmoide, lâmina cribriforme, esfenoide, frontal
Fossa média: esfenoide com grande expansão lateral (além do forame redondo)
Paradoxal: osso temporal; liquor desce pela tuba auditiva até nariz ou faringe

Diagnóstico 1: é liquor?

Glicose no líquido nasal

≥ 30 mg/dL

= liquor (com glicemia normal) · colher ~1,5 mL em frasco limpo, envio imediato

Pseudofístula

< 30 mg/dL

rinorreia parassimpática após lesão simpática (trauma/cirurgia)

Glicofita

NÃO usar

baixa especificidade: positiva com lágrima

Padrão-ouro

β2-transferrina

ou β-traço-proteína · só em liquor e endolinfa · pouca amostra · pouco disponível

Fluoresceína intratecal

5% · 0,5–1 mL

solução EV estéril (nunca a oftálmica); cor amarelo-esverdeada no endoscópio

A fluoresceína diluída em água destilada (solução hipodensa) sobe rápido às cisternas com o paciente sentado (minutos); diluída no próprio liquor (hiperdensa) exige Trendelenburg e horas de espera. Nas doses corretas, a complicação é praticamente nula; as descritas vêm de solução inadequada ou dose alta. Marcador radioativo intratecal está em desuso.

Diagnóstico 2: onde está?

TC de alta resolução

50–82%

detecta o defeito ósseo

Cisternotomografia

~80%

localiza · invasiva · só se rinoliquorreia comprovada e TC+RM não localizaram

TC + RM T2 juntas

96%

acurácia · S 95% · E 100% · exames de eleição

Cisternotomografia coronal mostrando meningocele frontal com contraste intratecal — **Cisternotomografia.** O contraste injetado no espaço subaracnóideo (branco) desce pela linha média e entra na base anterior do crânio: é a meningocele frontal, o trajeto da fístula. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.7.1.

TC coronal de meningocele etmoidal — **TC (Fig. 4.7.2A).** Paciente com **quatro meningites prévias** e rinoliquorreia intermitente. Procure a falha óssea no teto do etmoide com tecido de partes moles descendo para a cavidade nasal. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.7.2A.

RM ponderada em T2 de meningocele etmoidal — **RM em T2 (Fig. 4.7.2B).** O liquor fica **branco (hiperintenso) em T2** e dá para ver o saco de meninge herniado na base do crânio, sem precisar de contraste. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.7.2B.

Tratamento: o objetivo é prevenir meningite

Clínico

Fase aguda do trauma craniencefálico acidental
Baixar a pressão liquórica: cabeceira elevada, punção lombar, laxantes, diurético (acetazolamida)
Antibiótico profilático: controverso
Vacina antipneumocócica de rotina em FLN ativa, prévia ou possível (cirurgia extensa de base de crânio)

Cirúrgico

Endoscópico endonasal: resultado igual ou melhor que craniotomia, com morbimortalidade muito menor, sem UTI
Craniotomia se aberturas extensas, exposição cerebral, tumor que exige via neurológica; via externa na FLN do seio frontal inacessível
Chave do sucesso: achar o orifício na meninge (nem sempre coincide com o defeito ósseo); fluoresceína ajuda
Enxertos variados (fáscia, gordura, músculo, osso, cartilagem, retalho septal) sem diferença de resultado; cola biológica
Sucesso > 90%; dreno lombar desnecessário (97% sem ele)

Espontânea primária

Recidiva ~25% (8% após reintervenção) × 8% nas demais
Meningite 15% × 60% nas demais
Pode precisar de derivação ventriculoperitoneal ou lomboperitoneal (HIC, recidiva, parede lateral de grande esfenoide, fístulas múltiplas)

Mulher de 45 anos, obesa, com "coriza de água" pingando da narina direita ao se inclinar, sem trauma. Como provar que é liquor, e qual exame não usar?

Pense em:

Perfil da fístula espontânea primária. O que existe só no liquor e na endolinfa?

Resposta:

Perfil clássico de fístula espontânea primária (mulher, IMC alto, 40–50 anos). Provar liquor: β2-transferrina ou β-traço-proteína (padrão-ouro); alternativa acessível: glicose ≥ 30 mg/dL no líquido coletado em frasco limpo. Não usar glicofita (positiva até com lágrima). Depois, localizar com TC de alta resolução + RM T2; vacina antipneumocócica; cirurgia endoscópica com fluoresceína; atenção à recidiva e à possível hipertensão intracraniana.

10 / Complicações orbitárias

Quando o seio invade a órbita.

Por que o seio "transborda"? O osso entre a mucosa e a órbita é finíssimo (a lâmina papirácea tem poucos milímetros), mais poroso na criança, e há falhas naturais: forames etmoidais anterior e posterior, esfenopalatino, lâmina cribriforme e suturas não consolidadas. Pelo menos 75% das complicações orbitárias vêm de rinossinusite aguda: órbita aguda obriga a investigar o nariz. Outras causas: trauma, infecção de face, picada de inseto, blefarite, conjuntivite, dacriocistite, bacteremia. Rotinas · cap. 4.16

Esquema da drenagem venosa da órbita: veias oftálmicas, angular, facial, plexo pterigóideo e seio cavernoso — **A estrada venosa.** Siga da veia **angular/facial** (pálpebra) pela **veia oftálmica superior** até o **seio cavernoso**, e para baixo ao plexo pterigóideo. Essas veias são **avalvuladas**: com congestão nasal, o sangue reflui e leva a infecção por **tromboflebite retrógrada** à pálpebra, à órbita e ao seio cavernoso. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.16.2.

Classificação de Chandler (Quadro 4.16.1)

Estágio	Chandler	Velasco e Cruz
1	Celulite pré-septal	Não é orbitária (é palpebral)
2	Celulite orbitária	Celulite orbitária
3	Abscesso subperiosteal	Abscesso subperiosteal
4	Abscesso orbitário	Abscesso orbitário
5	Trombose do seio cavernoso	Não é orbitária (é intracraniana)

Chandler é a mais citada e usada. Mas o capítulo defende a de Velasco e Cruz: o limite anatômico da órbita é o septo orbitário (continuação da periórbita), então pré-septal é palpebral e trombose de seio cavernoso é complicação intracraniana.

Celulite pré-septal (Chandler I)

Edema e eritema palpebral, olho em si normal. O livro alerta: pela via venosa comum, dificilmente aparece isolada; costuma vir com celulite orbitária ou abscesso. Por isso o capítulo trata pré-septal e orbitária juntas como "orbitopalpebrais", com condutas semelhantes.

Celulite orbitária (II)

Inflamação da gordura intraorbitária, sem coleção: quemose, proptose, dor e calor, ± restrição da motilidade.

Abscesso subperiosteal (III)

Coleção entre a periórbita e o osso (geralmente medial, junto ao etmoide): desloca o globo, limita a motilidade.

Abscesso orbitário (IV)

Pus dentro da órbita: proptose importante, oftalmoplegia, queda visual, alteração de fundo de olho e reflexo pupilar. Maior risco de sequela visual e de ir ao SNC.

Trombose do seio cavernoso (V)

Via veias oftálmicas; olho contralateral acometido em ~48 h. Hoje classificada como complicação intracraniana (seção 11).

Não é sempre uma escada Rotinas · cap. 4.16

Celulite, abscesso subperiosteal e abscesso intraorbitário costumam ser um continuum, e o comprometimento ocular piora conforme forma abscesso. Mas nem todo subperiosteal é mais grave que uma celulite, e quadros graves não precisam passar pelos brandos. Em criança pequena ou com seio muito obstruído, a complicação orbitária pode ser a primeira manifestação, sem queixa nasal.

Diagnóstico

TC com contraste axial: celulite orbitária, abscesso subperiosteal e abscesso orbitário à direita — **TC com contraste, cortes axiais, lado direito do paciente (à esquerda da imagem).** **(A) Celulite orbitária:** gordura da órbita "suja", globo levemente empurrado, sem coleção. **(B) Abscesso subperiosteal:** coleção junto à parede medial, colada ao etmoide velado. **(C) Abscesso orbitário:** órbita e partes moles tomadas, proptose evidente e etmoide doente. É isso que a TC separa e que decide a cirurgia. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.16.1.

Exame

Rinoscopia anterior e nasofibroscopia com coleta de cultura (swab dirigido do meato médio)
Exame oftalmológico completo documentado: nervos II, III, IV, VI, motricidade, fundo de olho, reflexo pupilar, campo visual
A apresentação inicial define urgência × emergência

Imagem

Na simples suspeita: TC com contraste de órbitas e seios paranasais ou RM é mandatória
TC diferencia celulite, subperiosteal, intraorbitário e até complicação intracraniana
RM discrimina melhor gordura, músculo, nervo e coleção, mas nem sempre está acessível
USG ocular: ajuda em abscesso anterior, falha no ápice, seios e crânio

Tratamento

Fluxograma de conduta nas complicações orbitárias de rinossinusite — **Fluxograma do livro.** Tudo começa com **TC com contraste**. A pergunta que divide é: **alteração do estado geral, do SNC, visual ou oftalmoplegia?** Não → tratamento domiciliar; sim → hospitalar. Nos dois ramos, reavalie em **24–48 h** (boa resposta e sem abscesso orbitário?): em casa, se não → internar; no hospital, se não → **considerar cirurgia**. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.16.3.

Princípios Rotinas · cap. 4.16

Tratar a rinossinusite: lavagem nasal e descongestionante tópico.
Antibiótico sistêmico empírico cobrindo gram-positivos (S. aureus, Streptococcus), gram-negativos (H. influenzae) e anaeróbios (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Propionibacterium). Swab do meato médio orienta se falhar.
De preferência internado com ATB EV, qualquer que seja a gravidade.
Exceção ambulatorial (alguns autores): celulite orbitopalpebral em bom estado geral, sem oftalmoplegia, sem alteração visual, sem sinal de SNC (cefaleia, tontura, náusea, vômito) → amoxicilina-clavulanato 500/125 mg (ou 50/12,5 mg/kg/dia) VO 8/8 h por 14 dias, reavaliação em 24–48 h ou antes se piorar.
Internado: avaliar pelo menos 2×/dia (SNC, acuidade visual, motricidade, pupilas). Melhora importante + 48 h afebril → passa para VO, total de pelo menos 14 dias.

Esquemas EV sugeridos no livro (internados)	Criança
1. Clindamicina 600 mg 8/8 h + ceftriaxona 2 g 1×/dia, 14 dias	25–40 mg/kg/dia + 40–80 mg/kg
2. Oxacilina 1 g 6/6 h + ceftriaxona 2 g 1×/dia, 14 dias	100 mg/kg/dia + 40–80 mg/kg/dia
3. Amoxicilina-clavulanato 1 g EV 8/8 h	50 mg/kg/dia
4. Oxacilina 1 g 6/6 h + ciprofloxacino 400 mg 12/12 h, 14 dias	100 mg/kg/dia + 10 mg/kg
5. Cefuroxima 750 mg 8/8 h + metronidazol 500 mg 8/8 h, 14 dias	100 mg/kg/dia + 22,5 mg/kg/dia

Abscesso subperiosteal

Pode ser tratado clinicamente antes de drenar; drenagem precoce sem urgência oftalmológica é controversa
Em < 4 anos: abscesso pequeno (< 1 mL), medial, sem alteração visual, sem envolvimento sistêmico importante e com resposta ao ATB EV em 24–48 h → não precisa de cirurgia

Abscesso orbitário

Drenagem de urgência em centro cirúrgico (risco visual e de SNC)
Sempre que houver comprometimento visual ou orbitário significativo: drenar (endoscópica nasal, transconjuntival, transpalpebral ou combinada) e/ou descompressão orbitária

Corticoide sistêmico

Questionável
A favor: pode reduzir pressão intraocular com proptose/edema, por curto período
Contra: pode retardar a resolução, aumentar necrose e reduzir penetração do ATB no abscesso

Younis: drenar se 1 dos 5 Rotinas · cap. 4.16

Abscesso na tomografia
Acuidade visual igual ou pior que 20/60 na avaliação inicial
Complicação orbitária grave na chegada (cegueira ou ausência de reflexo pupilar aferente)
Piora das alterações orbitárias apesar do tratamento clínico
Sem melhora em 48 h de tratamento clínico

Coleta de cultura (Q18-II)

Se for colher secreção (swab dirigido do meato médio, punção, material cirúrgico) para cultura e antibiograma, colher antes do antibiótico, desde que não atrase o tratamento; senão, iniciar direto ATB de amplo espectro. E lembre do cap. 4.17: toda complicação orbitária obriga a descartar complicação intracraniana associada, pela clínica e pela imagem.

Criança de 6 anos com resfriado há 7 dias, agora com edema e vermelhidão da pálpebra superior direita. Como separar os casos que podem ir para casa?

Pense em:

A pergunta central do fluxograma 4.16.3.

Resposta:

Abra a pálpebra e faça o exame oftalmológico completo: acuidade, motricidade (e dor ao mover), proptose, quemose, pupilas, fundo de olho; e procure sinais de SNC. Faça TC com contraste. Se bom estado geral, sem oftalmoplegia, sem alteração visual e sem sinal de SNC: alguns autores permitem amoxicilina-clavulanato VO 8/8 h por 14 dias com reavaliação em 24–48 h. Qualquer desses sinais, abscesso orbitário ou falta de resposta → internar, ATB EV, e considerar cirurgia. Na dúvida (criança não colabora), trate como grave.

11 / Complicações intracranianas

Quando o seio chega ao cérebro.

Raras, mas devastadoras. Mortalidade de 4–10% em adultos e 10–20% em crianças; sequelas neurológicas em 25% (epilepsia, déficit cognitivo, perda visual e auditiva). Correspondem a 15–20% das complicações das rinossinusites; 10% dos abscessos intracranianos têm origem sinusal; 3,7–11% dos internados por rinossinusite fazem complicação do SNC. Rotinas · cap. 4.17

Quem e como

Sexo masculino, 2ª e 3ª décadas (adolescentes e adultos jovens: sistema venoso diploico muito vascularizado)
Criança: mais ligada à RSA; adulto: à RSC; imunodeprimido: fúngica invasiva
Descrito com diabetes e insuficiência renal crônica, mas a maioria é hígida

Vias e germes

Extensão direta (deiscência, erosão, forames) ou hematogênica por tromboflebite retrógrada pelas veias diploicas, a mais frequente
Seios de origem: sobretudo frontoetmoidal e esfenoidal
Germes: S. aureus, S. pneumoniae e anaeróbios

Clínica e diagnóstico

Assintomáticas em 15% no início; ou febre alta + cefaleia intensa
A maioria: náusea, vômitos, rigidez de nuca, alteração do estado mental
Diagnóstico por TC e RM; punção lombar (quando indicada) para cultura do LCS
Associadas a complicação orbitária, sobretudo em crianças

Fluxograma de tratamento das rinossinusites com complicação intracraniana — **Fluxograma do livro.** O primeiro quadro lista os **6 gatilhos de internação**: cefaleia persistente, alteração do estado mental ou sinal neurológico focal, falha de tratamento prévio, tumor de Pott, celulite orbitária, febre persistente. Depois: **cultura + ATB EV → TC de seios e crânio com contraste**. Com coleção: **RM de crânio → cirurgia sinusal → drenagem neurocirúrgica**. Sem coleção: sinais meníngeos? Sim → **punção lombar + cirurgia sinusal**; não → reavaliar em **48 h** e repetir TC se não melhorar. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.17.1.

Frequência em ordem decrescente (revisão europeia): empiema subdural > abscesso cerebral > meningite > empiema epidural > trombose de seio cavernoso. Definições do livro: empiema = pus dentro de cavidade natural ou virtual; abscesso = coleção parenquimatosa de pus em cavidade formada pela infecção.

Tabela 4.17.2 · Complicações intracranianas Rotinas · Tab. 4.17.2

Complicação	Seio de origem	Clínica	Pontos do livro
Meningite	Esfenoide, etmoide, frontal	Febre alta, cefaleia, alteração do estado mental, sinais meníngeos	Germe principal: S. pneumoniae. Diagnóstico pelo LCS; punção só sem sinal de HIC. Cefalosporina de 3ª geração + metronidazol EV. Sequelas comuns.
Empiema epidural	Frontal	Expansão lenta; cefaleia, febre, dor e edema do couro cabeludo	Dura aderida ao osso. TC: coleção que não ultrapassa as suturas. S. aureus e Streptococcus. Drenagem neurocirúrgica + cirurgia endoscópica sinusal + ATB EV.
Empiema subdural	Frontal, etmoide	Rapidamente progressivo; emergência neurocirúrgica; cefaleia, febre, rigidez de nuca, déficit, rebaixamento, choque séptico	A mais frequente. Punção lombar contraindicada (HIC). TC: crescente hipodenso que pode ultrapassar suturas. ATB EV 2–6 semanas + drenagem do empiema e dos seios. Mortalidade ~25%, morbidade 30%.
Abscesso cerebral	Frontal	Fase assintomática → cefaleia, febre, déficit focal; lobo frontal: alteração de humor e comportamento	Tromboflebite e implantação séptica na junção branca-cinzenta. RM: lesão cística com realce anelar. Diferencial: metástase e glioblastoma. Punção contraindicada. Ruptura geralmente fatal. ATB EV + drenagem dos seios.
Trombose de seio cavernoso	Esfenoide, etmoide, frontal ou evolução de complicação orbitária	Quemose, edema periorbitário, proptose, papiledema, ↓ acuidade, oftalmoplegia, febre alta	9% das CICs. Via veias oftálmicas superior e inferior; olho contralateral em ~48 h pelo seio intercavernoso. Mortalidade ~30%, sequela em 50%. ATB em altas doses 3–4 semanas + drenagem dos seios.
Trombose do seio sagital superior	Frontal	Estado geral muito comprometido, febre alta, sinais meníngeos, déficits	Geralmente associada a empiema subdural/epidural ou abscesso.

TC de crânio sem contraste com empiema subdural em crescente — **Empiema subdural, TC sem contraste (A).** Faixa hipodensa em **crescente** na convexidade à esquerda da imagem e o **sistema ventricular desviado**: efeito de massa de uma coleção que corre livre no espaço subdural. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.17.2A.

TC de crânio com contraste mostrando captação periférica do empiema subdural — **Mesmo caso com contraste (B).** A borda da coleção **capta contraste** (linha branca fina), marcando a membrana inflamatória. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.17.2B.

RM de abscesso cerebral frontal: T1 sem e com contraste, T2, sagital e coronal — **Abscesso cerebral frontal na RM.** (A) T1 sem contraste: área hipointensa frontal. (B) T1 com contraste: **realce em anel**. (C) T2: **edema perilesional** extenso (branco). (D e E) sagital e coronal com contraste: veja no coronal como o abscesso fica logo acima do teto da órbita e dos seios, o caminho da infecção. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.17.3.

Tumor de Pott (Pott's puffy tumor) Rotinas · cap. 4.17

Osteomielite do osso frontal com abscesso subperiosteal: a infecção do seio frontal (aguda ou crônica) acomete a tábua anterior e gera um edema mole e flutuante na testa (descrito por Percivall Pott, 1775). Germe principal: S. aureus. Mais em adolescentes e adultos jovens. Diagnóstico e planejamento por TC. Tratamento: antibiótico EV por no mínimo 6 semanas + desbridamento do osso + sinusectomia endoscópica para manter a drenagem pérvia. Pode vir com complicação intracraniana: é um dos gatilhos de internação do fluxograma.

Teoria versus prática

Na complicação orbitária, lembre da CIC pouco sintomática concomitante: exame neurológico completo e, conforme o caso, TC e RM de crânio. E no idoso com lesão anelar e edema perilesional, antes de fechar glioblastoma ou metástase, pense em abscesso de origem sinusal: nessa idade o abscesso costuma ser pouco sintomático.

Adolescente de 14 anos com sinusite frontal, febre, abaulamento mole na testa e cefaleia forte. Qual o nome e o que fazer?

Pense em:

Osso frontal + coleção subperiosteal. Por onde a infecção vai para dentro do crânio? Quantas semanas de ATB?

Resposta:

Tumor de Pott (osteomielite frontal com abscesso subperiosteal), com cefaleia forte sugerindo CIC associada (empiema epidural ou subdural, abscesso frontal) pelas veias diploicas. Fluxograma 4.17.1: internar, colher cultura, ATB EV (cobrir S. aureus, pneumococo e anaeróbios), TC de seios e crânio com contraste, RM se coleção, cirurgia sinusal + neurocirurgia. Para o Pott: ATB EV ≥ 6 semanas, desbridamento e sinusectomia endoscópica. Punção lombar não se houver empiema subdural ou abscesso.

14 / Questões da prova antiga

O que já caiu.

Questões da prova antiga (S26) do seu tema, com gabarito resolvido pelo conhecimento e explicações conferidas no livro dos professores. Na Q18 o OCR perdeu a alternativa E, que foi reconstruída.

Prova antiga · Q13

Todas as alternativas a seguir apresentam elementos para diagnóstico da rinite alérgica, EXCETO:

✓ Imagem não faz parte do diagnóstico de rinite alérgica

Por quê: O enunciado original diz 'rinossinusite alérgica', mas descreve rinite alérgica: diagnóstico clínico (prurido, espirros, rinorreia hialina, obstrução) com mecanismo IgE, confirmado se necessário por prick-test ou IgE específica. Raio X e TC não diagnosticam alergia. O livro ainda lembra que IgE total não auxilia e que assintomáticos podem ter IgE específica positiva irrelevante.

A) ERRADA

Prurido e obstrução fazem parte da tétrade clássica.

B) ERRADA

É hipersensibilidade tipo I, mediada por IgE específica.

C) CORRETA

É a exceção: não há necessidade de imagem. Imagem só se suspeita de complicação, RSC ou outra doença.

D) ERRADA

Espirros em salva são típicos (fase imediata, histamina).

E) ERRADA

A rinorreia é hialina/clara, não purulenta.

Tétrade da rinite alérgica: prurido, espirros, rinorreia clara, obstrução. Nenhum exame de imagem entra nessa lista.

Prova antiga · Q14

Menina de 10 anos é trazida ao pronto atendimento com 3 dias de febre, tosse, rinorreia amarelada, dor de garganta e mal-estar. A mãe está preocupada porque, há 2 meses, a filha foi tratada para sinusite com amoxicilina por 14 dias. Bom estado geral, febril (38 °C), hiperemia de orofaringe sem exsudato, rinorreia amarelada. Restante normal. A conduta deve ser:

✓ É um resfriado: 3 dias, viral

Por quê: Com 3 dias de evolução, em bom estado e com febre de 38 °C isolada, não se fecham 3 dos 5 critérios de RSA bacteriana do livro (secreção unilateral/purulenta no cavum, dor intensa unilateral, febre > 38 °C, VHS/PCR ↑, recaída): é IVAS/RSA viral. O tratamento prévio há 2 meses é distrator: é outro episódio, e 'betalactâmico nos últimos 3 meses' só serve para escolher o antibiótico quando ele já está indicado.

A) ERRADA

RX de seios não diagnostica nem diferencia viral de bacteriana; mostraria alteração em qualquer resfriado.

B) ERRADA

Não há indicação de antibiótico; 14 dias também é duração excessiva.

C) ERRADA

O uso recente de betalactâmico faria preferir amox-clav se houvesse RSAB, o que não é o caso.

D) ERRADA

Sem indicação de antibiótico; e o livro reserva os macrolídeos para alérgicos a betalactâmico, evitando-os pela indução de resistência cruzada.

E) CORRETA

Correto: lavagem nasal, antitérmico/analgésico, hidratação e orientar retorno se piora ou persistência > 10 dias.

Na vinheta de IVAS, conte os dias e os critérios. Até 10 dias e sem 3 dos 5 sinais = sintomático. O livro estima que ≥ 60% dos quadros virais recebem antibiótico à toa.

Prova antiga · Q15

Sobre rinossinusite, está correto afirmar:I. É popularmente chamada de 'sinusite', mas a nomenclatura atual preconiza 'rinossinusite', pois processos inflamatórios dos seios paranasais também comprometem a mucosa nasal, onde, na maioria dos casos, se dá o começo do processo.II. Apesar de se tratar de uma doença comum, com prevalência estimada de 10–15% de casos ao ano, está associada a poucos gastos.III. Rinossinusite não é sinônimo de processo bacteriano, podendo haver também rinossinusites agudas virais e fúngicas, por exemplo. Sendo que a etiologia mais comum é por agentes bacterianos.

✓ Só a I está correta

Por quê: I é a definição literal do cap. 4.4 (a única exceção é a odontogênica). II é falsa: é doença comum e cara (consultas, absenteísmo, antibióticos). III começa certa, mas a última frase erra: a etiologia mais comum é viral.

A) CORRETA

Correta: apenas I é verdadeira.

B) ERRADA

II é falsa (gastos elevados).

C) ERRADA

II e III são falsas.

D) ERRADA

II é falsa.

E) ERRADA

II e III são falsas.

Assertiva que começa certa e termina com uma frase extra é a pegadinha mais comum da UFRGS: leia até o ponto final.

Prova antiga · Q16

Sobre a fisiopatologia das rinossinusites agudas, julgue V ou F:( ) O desenvolvimento de rinossinusites agudas está relacionado com três fatores locais principais: patência do óstio natural do seio, atividade mucociliar e quantidade/qualidade das secreções nasais.( ) A unidade mucociliar é formada pelo epitélio respiratório pseudoestratificado ciliado com células caliciformes e glândulas submucosas.( ) As rinossinusites crônicas guardam relação significativa com agentes infecciosos, enquanto os processos agudos têm fisiopatologia por alterações das respostas inflamatórias.( ) Os processos virais levam a alterações da unidade mucociliar diretamente ou pela resposta inflamatória, modificações que podem levar de 10–30 dias para completa resolução.

✓ V – V – F – V

Por quê: 1ª V: os três fatores clássicos. 2ª V: composição da unidade mucociliar, frase literal do cap. 4.4 ("epitélio respiratório pseudoestratificado ciliado com células caliciformes e glândulas submucosas"). 3ª F: está invertida; o livro diz que nos quadros agudos as infecções virais e bacterianas são os principais agentes, e nos crônicos manda a resposta inflamatória desorganizada (na RSC o papel da inflamação é muito maior que o da infecção). 4ª V: a mucosa demora 10–30 dias para se recuperar, por isso sintomas residuais após IVAS não significam bactéria.

A) ERRADA

Erra a 2ª e a 4ª, que são verdadeiras.

B) ERRADA

A 3ª é falsa.

C) ERRADA

A 3ª é falsa e a 4ª verdadeira.

D) CORRETA

Correta.

E) ERRADA

A 1ª e a 2ª são verdadeiras.

Óstio, cílio, secreção. Se a questão falar dos 'três fatores', é isso.

Prova antiga · Q17 (reconstruída do OCR)

João, 10 anos, com obstrução nasal, descarga nasal amarelada principalmente à direita, forte pressão facial e tosse. Os sintomas iniciaram há 12 dias, mas pioraram a partir do 6º dia. Temperatura axilar 38,8 °C. Rinoscopia: secreção amarelada à direita, mucosa hiperemiada e edemaciada; drenagem de secreção na orofaringe. Endoscopia nasal: secreção purulenta drenando do meato médio à direita. Nega betalactâmico nos últimos 3 meses e comorbidades. Está correto afirmar:

✓ RSA bacteriana, tratamento empírico

Por quê: Some os critérios do livro: recaída (piora após o 6º dia), febre > 38 °C (38,8), secreção com predominância de um lado e dor/pressão facial intensa unilateral, com pus no meato médio à endoscopia (VPP 93%; leva a probabilidade de 20 para 78%). Passa com folga dos 3 dos 5 critérios. Sem betalactâmico recente e sem comorbidade: amoxicilina (ou amox-clav, dada a crescente resistência do Haemophilus por betalactamase), empírico.

A) ERRADA

Unilateralidade e recaída são justamente sinais a favor de bactéria.

B) ERRADA

Pós-viral é só a persistência > 10 dias sem os critérios de bactéria; aqui há febre > 38 °C, recaída e pus unilateral.

C) ERRADA

A punção é padrão-ouro, mas invasiva: o livro a reserva a imunossuprimidos, febre de origem indeterminada, falha terapêutica e complicações. Nunca 'imprescindível'.

D) ERRADA

Raio X não confirma nem esclarece etiologia; o diagnóstico é clínico.

E) CORRETA

Correta.

Recaída + febre > 38 °C + pus unilateral no meato médio = 3 dos 5 = RSA bacteriana. Antibiótico empírico (amoxicilina 45 mg/kg/dia), sem imagem.

Prova antiga · Q18 (alternativa E reconstruída)

Ainda sobre João: retorna 5 dias depois, com pouca melhora, dor no olho direito e vermelhidão. Ao exame, à direita: edema palpebral, quemose e proptose com deslocamento do globo. Quais condutas são adequadas?I. Está indicada a hospitalização e a avaliação otorrinolaringológica e oftalmológica.II. Se optar pela coleta de secreções para definição etiológica e antibiograma, deve ser realizada antes do início da terapia antimicrobiana; caso contrário, administrar antibióticos de largo espectro e com boa penetração no SNC.III. Corticoide oral nunca deve ser utilizado pelo risco de imunossupressão diante de quadro infeccioso.IV. Como exame de imagem, está indicado o raio X dos seios da face e de cavum.V. Como exame de imagem, está indicada a TC contrastada das órbitas e seios paranasais, também útil em caso de indicação cirúrgica; ressonância magnética se suspeita de complicação no SNC.

✓ I, II e V

Por quê: Quemose e proptose com deslocamento do globo = complicação orbitária (celulite orbitária/abscesso subperiosteal, Chandler II–III), a partir de etmoidite. Conduta do cap. 4.16: internação com ORL + oftalmologia (exame oftalmológico completo documentado), cultura antes do ATB se for colher, ATB EV empírico cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios, TC com contraste de órbitas e seios paranasais (mandatória), RM se suspeita de SNC, cirurgia se abscesso orbitário, piora ou ausência de melhora em 48 h. III erra pelo absoluto 'nunca' (o corticoide sistêmico é questionável, não proibido); IV erra o exame.

A) ERRADA

Inclui III e IV, falsas.

B) CORRETA

Correta.

C) ERRADA

Omite I (internação é obrigatória) e inclui III.

D) ERRADA

Omite II, que é verdadeira.

E) ERRADA

Inclui III (absoluto falso) e omite II.

Olho vermelho + proptose em criança com sinusite: interna, TC com contraste de seios e órbitas, ATB EV, ORL e oftalmo — e procure complicação intracraniana associada.

Prova antiga · Q29

Pré-escolar de 4 anos com 5 dias de tosse, secreção e obstrução nasal, com leve melhora. Hoje iniciou febre e queda do estado geral. Exame: eufônico, hiperemia de faringe com drenagem posterior de secreção; vestíbulo nasal com crostas amareladas. O diagnóstico de rinossinusite é confirmado por:

✓ Diagnóstico clínico

Por quê: Rinossinusite é diagnóstico clínico (critérios de sintomas + exame). O caso ainda sugere dupla piora (melhorava e voltou a piorar com febre), mas isso não muda o método: anamnese e exame físico.

Por quê: Sinusite frontal + edema mole e flutuante na testa = tumor de Pott (osteomielite do osso frontal com abscesso subperiosteal; principal germe S. aureus, típico de adolescentes e adultos jovens). Cefaleia intensa e vômitos sugerem complicação intracraniana associada (empiema epidural ou subdural, abscesso frontal) pelas veias diploicas. Pelo fluxograma 4.17.1: internar, colher cultura, ATB EV, TC de seios e crânio com contraste, RM se coleção, cirurgia sinusal e drenagem neurocirúrgica. Para o Pott, o livro exige ATB EV por no mínimo 6 semanas mais desbridamento e sinusectomia endoscópica.

A) ERRADA

Não há sinais palpebrais; e o quadro é grave.

B) CORRETA

Correta.

C) ERRADA

Febre, abaulamento e cefaleia intensa são sinais de alarme.

D) ERRADA

Cefaleia com febre e sinais de alarme exige investigação.

E) ERRADA

Evolução aguda febril não combina com cisto.

Sinusite frontal em adolescente com cefaleia importante: pense em SNC. Tumor de Pott é um dos gatilhos de internação do fluxograma do livro.

Rotinas · assertivas

Sobre os exames complementares na rinossinusite aguda, considerando uma probabilidade pré-teste clínica de 20%, analise:I. A radiografia simples de seios paranasais tem sensibilidade de 76% e especificidade de 79%, elevando a certeza diagnóstica de 20 para cerca de 48%.II. A endoscopia nasal apresenta sensibilidade de 82,7%, especificidade de 94% e valor preditivo positivo de 93%, elevando a possibilidade diagnóstica de 20 para 78%.III. A tomografia computadorizada com três cortes coronais eleva o diagnóstico presuntivo de 20 para 75%, e sua especificidade se refere à rinossinusite bacteriana.

✓ I e II

Por quê: I e II são os números exatos do capítulo 4.4. III erra no final: a especificidade de 92,6% da TC (sensibilidade 95,1%) refere-se à rinossinusite aguda, e não necessariamente à bacteriana — tanto que, em pacientes com resfriado comum, a TC mostra alteração maxilar em 87%, oclusão infundibuloetmoidal em 70%, etmoidal em 70% e frontal em 39%.

A) ERRADA

II também é verdadeira.

B) ERRADA

III é a falsa.

C) CORRETA

Correta.

D) ERRADA

Inclui III.

E) ERRADA

Inclui III.

Raio X = "cara ou coroa" (48%). Endoscopia com pus = 78% e VPP 93%. TC é sensível demais: enxerga o resfriado.

Rotinas · INCORRETA

Segundo o capítulo de rinossinusite aguda de Rotinas em Otorrinolaringologia, a rinossinusite aguda bacteriana deve ser considerada na presença de três dos sinais e sintomas listados. Assinale a alternativa que NÃO é um desses critérios:

✓ Tempo isolado não é critério

Por quê: Os cinco critérios são: secreção unilateral/purulenta no cavum, dor intensa unilateral, febre > 38 °C, VHS/PCR elevados e recaída. Sintomas por mais de 10 dias definem a rinossinusite pós-viral e, isoladamente, "não devem mais ser critério para o diagnóstico de RSAB e o consequente uso de antimicrobianos". O que conta é o tipo de evolução (gravidade, recaída) somado ao exame físico.

A) ERRADA

É critério.

B) CORRETA

É a exceção: tempo > 10 dias = pós-viral.

C) ERRADA

É critério (note: > 38 °C, não 38,3 °C — esse é o limite da observação ativa).

D) ERRADA

É critério.

E) ERRADA

É critério (a "dupla piora").

Criou-se a pós-viral justamente para tirar o relógio da decisão de antibiótico.

Rotinas · vinheta de conduta

Homem de 40 anos, hígido, com RSA bacteriana, iniciou amoxicilina 500 mg 8/8 h. No 7º dia mantém exatamente os mesmos sintomas, sem nenhuma melhora gradual, sem sinais oculares ou neurológicos. Conforme o livro, a conduta mais adequada é:

✓ Falha no 7º dia = reavaliar e ampliar

Por quê: O livro define falha no 7º dia: "não melhora" é a persistência dos sinais sem nenhuma melhora gradual; "piora" é progressão ou sintomas novos. Nos dois casos, reavaliar para confirmar o diagnóstico e procurar complicações; em quem já usa ATB, ampliar empiricamente para amoxicilina 4 g/dia + clavulanato ou levofloxacino (cobrem H. influenzae produtor de betalactamase, Moraxella, pneumococo resistente, e ainda S. aureus e anaeróbios), julgar a coleta de material ou repensar a etiologia.

A) ERRADA

Ausência total de melhora no 7º dia é a definição de falha.

B) ERRADA

Frase invertida: o livro diz que cefalosporinas e macrolídeos não possuem boa cobertura para pneumococo e Haemophilus.

C) ERRADA

Radiografia não deve ser solicitada para RSA.

D) CORRETA

Correta.

E) ERRADA

A punção é reservada a imunossuprimido, febre de origem indeterminada, falha e complicações — "considerar", nunca rotina.

Falha terapêutica é também um convite a repetir o exame físico: a complicação pode ter sido o motivo da "falha".

Rotinas · vinheta orbitária

Menina de 3 anos com etmoidite evolui com edema orbitopalpebral à esquerda. A TC com contraste mostra abscesso subperiosteal medial de cerca de 0,5 mL. Acuidade visual e reflexo pupilar normais, motricidade preservada, bom estado geral. Iniciou antibiótico endovenoso, com melhora clara em 36 horas. Segundo o capítulo de complicações orbitárias, a conduta é:

✓ Abscesso pequeno e medial que responde pode ser clínico

Por quê: O livro cita estudos em crianças com menos de 4 anos: abscessos pequenos (< 1 mL), mediais, sem alteração visual, sem envolvimento sistêmico significativo e que respondem ao antibiótico EV em 24–48 h não necessitam de cirurgia. Internados devem ser avaliados pelo menos 2×/dia quanto a SNC, acuidade, motricidade e pupilas; a troca para via oral só após melhora substancial e 48 h afebril, completando pelo menos 14 dias.

A) ERRADA

Há controvérsia sobre drenagem precoce quando não existe urgência oftalmológica. Já o abscesso orbitário (dentro do cone) é que exige drenagem de urgência.

B) ERRADA

Cedo demais: precisa de melhora substancial e 48 h afebril antes da transição oral.

C) CORRETA

Correta; drenar se abscesso na TC com repercussão, acuidade ≤ 20/60, cegueira/ausência de reflexo aferente, piora ou ausência de melhora em 48 h (critérios de Younis).

D) ERRADA

O corticoide sistêmico é questionável e adjuvante: pode retardar a resolução, aumentar necrose e reduzir a penetração do antibiótico. Nunca substitui o ATB.

E) ERRADA

Radiografia não tem papel; o exame é a TC com contraste.

Na órbita, quem decide a cirurgia é a visão e a resposta em 48 h — não o simples fato de existir uma coleção.

Rotinas · V ou F

Sobre as complicações intracranianas das rinossinusites, julgue V ou F:( ) O empiema subdural é descrito como a complicação intracraniana mais frequente e a punção lombar é contraindicada pelo aumento da pressão intracraniana.( ) O empiema epidural tem expansão lenta e, na tomografia, a coleção não ultrapassa as linhas de sutura.( ) A via de disseminação mais frequente é a tromboflebite retrógrada pelas veias diploicas avalvuladas.( ) Na trombose do seio cavernoso, o olho contralateral costuma ser acometido em cerca de 48 horas, e a mortalidade gira em torno de 30%.

✓ Todas verdadeiras

Por quê: As quatro são do capítulo 4.17. O empiema subdural é o mais frequente, progride rápido (emergência neurocirúrgica), aparece como coleção em crescente que pode ultrapassar suturas, com mortalidade ~25%; a punção lombar é contraindicada (também no abscesso cerebral). O epidural é lento porque a dura é aderida ao osso, e por isso a coleção não cruza as suturas. A disseminação hematogênica por tromboflebite retrógrada nas veias diploicas é a via mais frequente. A trombose de seio cavernoso passa para o outro olho em ~48 h pelo seio intercavernoso, com mortalidade ~30% e sequelas em 50%.

A) CORRETA

Correta.

B) ERRADA

A 3ª é verdadeira.

C) ERRADA

A 2ª e a 4ª são verdadeiras.

D) ERRADA

A 1ª é verdadeira.

E) ERRADA

Só a 3ª estaria certa.

Epidural = lento e "preso" pelas suturas. Subdural = rápido, crescente e atravessa suturas. Nos dois com coleção, nada de punção lombar.

Rotinas · vinheta diagnóstica

Mulher de 43 anos, obesa, sem trauma, com rinorreia clara unilateral à direita há 3 meses, que piora ao inclinar a cabeça, e um episódio prévio de meningite pneumocócica. Qual a melhor sequência diagnóstica, segundo o livro?

✓ Provar que é liquor, depois localizar

Por quê: Rinorreia "água de rocha", unilateral, em mulher por volta da quarta década com IMC elevado e meningite prévia é o retrato da fístula liquórica espontânea primária. Primeiro se prova que é liquor: glicose ≥ 30 mg/dL (coletar ~1,5 mL em frasco limpo, envio imediato) ou, como padrão-ouro, β2-transferrina / β-traço-proteína, presentes só no liquor e na endolinfa. Depois vem o topodiagnóstico: TC de alta resolução + RM em T2, que juntas atingem acurácia de 96% (S 95%, E 100%).

A) ERRADA

A glicofita não deve ser preconizada: baixa especificidade, pode ser positiva com lágrima.

B) ERRADA

Rinorreia clara unilateral não é rinite: o risco é meningite.

C) ERRADA

A cisternotomografia é invasiva e fica reservada a quando a rinoliquorreia já está comprovada e os exames não invasivos não localizaram a fístula.

D) ERRADA

Radiografia não tem papel.

E) CORRETA

Correta. Ainda: vacina antipneumocócica de rotina e correção endoscópica (sucesso > 90%), lembrando a recidiva de ~25% nas espontâneas primárias.

Coriza clara de um lado só = prove que é liquor antes de tratar como rinite.

16 / Revisão relâmpago

Recordação ativa.

Para rodar na véspera: responda em voz alta antes de tocar.

Quais os 3 fatores locais da RSA?

Resposta:

Patência do óstio natural, função mucociliar, quantidade/qualidade da secreção. O livro resume em dois equilíbrios: unidade mucociliar e ventilação.

Quais seios drenam no meato médio?

Resposta:

Maxilar, frontal e etmoide anterior (complexo ostiomeatal).

Tétrade da rinite alérgica?

Resposta:

Prurido, espirros em salva, rinorreia hialina, obstrução nasal. Mediada por IgE.

Rinite alérgica precisa de imagem?

Resposta:

Não. Diagnóstico clínico ± prick-test/IgE específica.

Melhor monoterapia da rinite alérgica?

Resposta:

Corticoide tópico nasal.

Única terapia que muda a história natural da RA?

Resposta:

Imunoterapia alérgeno-específica.

Forma mais comum de rinite não alérgica?

Resposta:

Idiopática (ex-vasomotora).

Critério clínico de rinossinusite?

Resposta:

≥ 2 sintomas, 1 obrigatório: obstrução/congestão ou rinorreia; ± dor facial, ± olfato.

Viral × pós-viral pelo tempo?

Resposta:

Livro: viral até 10 dias; pós-viral > 10 dias. Agudo até 12 semanas (Europa) ou 4 semanas (Canadá).

Quais são os 5 critérios de RSA bacteriana?

Resposta:

Secreção unilateral ou purulenta no cavum · dor intensa unilateral · febre > 38 °C · VHS/PCR elevados · recaída. Precisa de 3 dos 5.

Raio X de seios serve para RSA?

Resposta:

Não: leva a certeza de 20 para só 48%. Endoscopia vai a 78% (VPP 93%). TC só se complicação, crônica ou cirurgia.

ATB de 1ª escolha na RSA bacteriana?

Resposta:

Amoxicilina 45 mg/kg/dia (adulto 500 mg 3×/dia, 10 dias); dose dobrada ± clavulanato se fator de risco (< 2/> 65 anos, ATB em 3 meses, imunossupressão, creche, institucionalizado, frontal/esfenoidal, > 4 semanas, falha).

Rinossinusite crônica: tempo e pilar do tratamento?

Resposta:

Mais de 12 semanas; irrigação salina + corticoide tópico (inflamação > infecção); corticoide oral na polipose.

Chandler em ordem?

Resposta:

Pré-septal → celulite orbitária → abscesso subperiosteal → abscesso orbitário → trombose do seio cavernoso.

Conduta na complicação orbitária pós-septal?

Resposta:

TC com contraste de órbitas e seios, exame oftalmológico completo, internação com ATB EV cobrindo gram+, gram− e anaeróbios, avaliar 2×/dia; cirurgia se abscesso orbitário, acuidade ≤ 20/60, piora ou ausência de melhora em 48 h.

O que é Pott's puffy tumor?

Resposta:

Osteomielite do osso frontal com abscesso subperiosteal (abaulamento mole na testa), S. aureus, adolescente; ATB EV ≥ 6 semanas + desbridamento + sinusectomia; buscar complicação intracraniana.

Rinite medicamentosa: os 4 passos do tratamento?

Resposta:

Tratar a causa que levou ao uso · suspender o vasoconstritor tópico · corticoide tópico ou sistêmico (± descongestionante sistêmico) · cirurgia se alteração anatômica permanente.

Rinorreia clara unilateral: como provar que é liquor?

Resposta:

Glicose ≥ 30 mg/dL no líquido nasal; padrão-ouro é a β2-transferrina (ou β-traço-proteína). Glicofita não serve. Topodiagnóstico: TC de alta resolução + RM T2 (acurácia 96%).

Complicação intracraniana mais frequente e a que não se pode puncionar?

Resposta:

Empiema subdural (frontal/etmoide), rapidamente progressivo, crescente na TC que ultrapassa suturas; punção lombar contraindicada, como no abscesso cerebral. Mortalidade ~25%.

Rinites &rinossinusites.

Nariz e seios, como uma unidade.

Quem drena onde

Transporte mucociliar

Semiologia: o que o exame mostra

Cor da mucosa

Secreção que "fecha" diagnóstico

Exames

Rinite alérgica.

Classificação ARIA

Clínica e exame físico

História

Face e rinoscopia

Obstrução crônica

Diagnóstico: clínico

Tratamento

Tabela 4.1.1 · Eficácia dos medicamentos nas rinites Rotinas · Tab. 4.1.1

Mesmos sintomas, sem IgE.

Alérgica

Não alérgica (ex.: idiopática)

Tabela 4.2.1 · Quem tem qual rinite (ORL de hospital terciário) Rotinas · Tab. 4.2.1

Tipos (Quadro 4.2.1) e mecanismo principal (Tabela 4.2.2)

A IVAS que ninguém deve tratar com antibiótico.

Resfriado comum

Gripe (influenza)

Tratamento e prevenção (Tabela 4.3.3, nível SORT)

Viral até que se prove o contrário.

Critério diagnóstico

Viral × pós-viral × bacteriana (EPOS, como o livro apresenta)

RSA viral

RSA pós-viral

RSA bacteriana (RSAB)

Diagnóstico é clínico. E os exames?

Microbiologia e fatores de risco

Sintomático primeiro, antibiótico com critério.

Viral e pós-viral

Bacteriana: o antibiótico muda pouco

Viral, bacteriana ou complicada?

> 12 semanas: inflamação, não infecção.

RSC sem pólipos (RSCsPN)

RSC com pólipos (RSCcPN)

Imagem na crônica

Fatores associados

Rinorreia clara de um lado só.

Etiologia

Localização

Diagnóstico 1: é liquor?

Diagnóstico 2: onde está?

Tratamento: o objetivo é prevenir meningite

Clínico

Cirúrgico

Espontânea primária

Quando o seio invade a órbita.

Classificação de Chandler (Quadro 4.16.1)

Diagnóstico

Exame

Imagem

Tratamento

Abscesso subperiosteal

Abscesso orbitário

Corticoide sistêmico

Quando o seio chega ao cérebro.

Quem e como

Vias e germes

Clínica e diagnóstico

Tabela 4.17.2 · Complicações intracranianas Rotinas · Tab. 4.17.2

Decore estes.

Leia a negação.

Não confunda: Chandler × Velasco e Cruz

Não confunda: TC × RM

Não confunda: germes

O que já caiu.

✓ Imagem não faz parte do diagnóstico de rinite alérgica

✓ É um resfriado: 3 dias, viral

✓ Só a I está correta

✓ V – V – F – V

✓ RSA bacteriana, tratamento empírico

✓ I, II e V

✓ Diagnóstico clínico

Teste seu raciocínio.

Rinites &
rinossinusites.