Disfonias · Otorrino UFRGS

01 / Conceitos

O que é disfonia.

Disfonia é qualquer alteração na qualidade, tom (altura), intensidade ou esforço para produzir a voz, que atrapalha a comunicação ou a qualidade de vida. Rouquidão é o tipo mais comum, mas não o único.

Termo	O que é	Não confundir com
Disfonia	Voz alterada, produzida com dificuldade	—
Afonia	Ausência de voz (só sussurro)	Afonia psicogênica: sussurra, mas tosse com som normal
Disartria	Alteração da articulação das palavras	É problema de fala (neurológico), não da laringe
Odinofonia	Dor ao falar	—
Fadiga vocal	Voz piora ao longo do uso	Pensar em miastenia se piora progressiva com esforço

A voz dá pistas sobre a lesão

Rouca / áspera

Massa ou rigidez

nódulo, pólipo, cisto, câncer, Reinke

Soprosa

Fenda glótica

ar escapa: paralisia unilateral, presbifonia

Tensa-estrangulada

Fechamento excessivo

disfonia espasmódica, tensão muscular

Fraca e monótona

Hipofonia

Parkinson

Grave “virilizada”

Mais massa

edema de Reinke na mulher tabagista

Bitonal / diplofonia

Pregas vibram diferente

paralisia, pólipo, cisto

Avaliação perceptiva GRBAS (cada item de 0 a 3): Grau geral, Rouquidão, soBrosidade (breathiness), Astenia, tenSão (strain). É a escala usada por fonoaudiólogos e otorrinos para descrever a voz.

Quem tem mais

Estimativas sugerem que cerca de 1 em cada 3 pessoas terá disfonia em algum momento da vida. Os grupos de maior risco são profissionais da voz (professores, cantores, operadores de telemarketing), tabagistas, idosos e pessoas com refluxo. Crianças que gritam muito formam outro grupo clássico (nódulos).

03 / Por idade

A idade muda a suspeita.

Faixa	Causas mais importantes	Não deixar passar
Lactente	Choro fraco ou rouco: paralisia de prega vocal (pós-cirurgia cardíaca, neurológica), membrana laríngea congênita	Estridor associado = investigar via aérea
Criança	Nódulos vocais (causa mais comum, meninos que gritam), cistos, laringite aguda	Papilomatose respiratória recorrente: rouquidão progressiva que evolui com estridor
Adulto jovem	Nódulos (mulheres, professoras), pólipos, cistos, laringite, refluxo, disfonia por tensão muscular	Hemorragia de prega vocal após grito
Meia-idade	Edema de Reinke (mulher tabagista), granuloma, refluxo, leucoplasia	Câncer em tabagista
Idoso	Presbifonia (atrofia), paralisia, Parkinson, câncer	Paralisia por tumor de pulmão/mediastino

04 / Lesões benignas

Nódulo, pólipo, cisto, Reinke.

As lesões benignas da prega vocal nascem quase todas na lâmina própria superficial (espaço de Reinke), a camada gelatinosa que ondula na fonação. A maioria tem relação com fonotrauma: impacto repetido das pregas.

Nódulos vocais bilaterais e pólipo vocal unilateral na laringoscopia — **Esquerda:** nódulos vocais bilaterais e simétricos na junção dos terços anterior e médio. **Direita:** pólipo vocal único, pediculado, na borda livre. Imagem: Dr. Domingos Tsuji · domingostsuji.com.br

	Nódulos	Pólipo	Cisto	Edema de Reinke	Granuloma
Lado	Bilateral, simétrico	Geralmente unilateral	Unilateral (pode ter reação contralateral)	Bilateral, difuso	Uni ou bilateral
Local	Junção 1/3 anterior e médio	Borda livre, 1/3 anterior-médio	Dentro da prega (intracordal)	Toda a porção membranosa	Posterior: processo vocal da aritenoide
Quem	Crianças (meninos) e mulheres adultas, uso vocal intenso	Adultos; grito, tabagismo, anticoagulante	Profissionais da voz	Mulher de meia-idade tabagista	Intubação, refluxo, pigarro
Causa	Fonotrauma crônico	Fonotrauma, muitas vezes agudo	Congênito (epidermoide) ou retenção glandular	Tabagismo (quase sempre)	Trauma na mucosa sobre a cartilagem
Voz	Rouca, soprosa, pior no fim do dia	Rouca, pode ser bitonal	Rouca, quebras	Grave, “masculinizada”	Muitas vezes pouco alterada
1ª linha	Fonoterapia	Cirurgia (microcirurgia) + fono	Cirurgia + fono	Parar de fumar; cirurgia se obstrução/voz	Antirrefluxo + fono; cirurgia recidiva muito

Correção do resumo: o ULTIMATE diz que nódulos são “mais comumente congênitos” e presentes “desde a infância”. Na verdade nódulos são adquiridos, por fonotrauma crônico (grito, uso vocal excessivo). Quem pode ter origem congênita é o cisto epidermoide e o sulco vocal.

**Cistos de prega vocal** (setas): massa esbranquiçada ou amarelada sob a mucosa, dentro da prega. Na estroboscopia a onda mucosa fica reduzida sobre o cisto, o que ajuda a diferenciar de nódulo. Imagem: Dr. Domingos Tsuji · domingostsuji.com.br

Laringe normal e edema de Reinke — A: pregas vocais normais, finas e brancas. B: pregas vocais volumosas e edemaciadas, padrão de edema de Reinke no tabagista. Imagem: Medicina de Excelência · me.med.br

Por que o nódulo aparece exatamente na junção do terço anterior com o médio?

Pense em:

Onde as duas pregas batem com mais força quando vibram?

Resposta

A parte que vibra é a porção membranosa (os 2/3 anteriores). O ponto de maior amplitude e impacto fica no meio dessa porção, ou seja, na junção dos terços anterior e médio da prega inteira. Impacto repetido ali engrossa a mucosa dos dois lados, como um calo. Por isso o nódulo é bilateral e simétrico, e na fonação deixa uma fenda em “ampulheta”.

Por que o granuloma fica atrás, e não na borda livre?

Pense em:

O que tem embaixo da mucosa na parte posterior da prega?

Resposta

O terço posterior é a porção cartilaginosa: mucosa fina sobre o processo vocal da aritenoide. O tubo de intubação, o ácido do refluxo e o pigarro ferem essa mucosa contra a cartilagem, e o tecido de granulação cresce ali. Por isso o tratamento é tirar a agressão (antirrefluxo, fono para pigarro), e a cirurgia isolada recidiva.

06 / Inflamatórias

Laringites e refluxo.

Laringite aguda

Quase sempre viral, junto com IVAS. Dura dias a ~3 semanas.

Exame: pregas hiperemiadas e edemaciadas, bilaterais.

Conduta: hidratação, umidificação, repouso vocal relativo, evitar pigarrear e sussurrar com força.

Não: antibiótico de rotina.

Criança com estridor e tosse ladrante: isso é crupe (laringotraqueíte), outro tema: ver Obstrução de vias aéreas.

Laringite crônica

Agressão persistente à mucosa.

Causas: tabagismo, álcool, refluxo, poluição, abuso vocal.

Corticoide inalatório: candidíase laríngea (placas brancas) e alteração muscular. Orientar espaçador e enxaguar a boca.

Raras: tuberculose laríngea, micoses (paracoccidioidomicose no Brasil), granulomatoses. Podem imitar câncer → biópsia.

Refluxo laringofaríngeo

Quadro

Pigarro constante, sensação de bolo na garganta (globus), tosse crônica
Rouquidão pior ao acordar
Pirose muitas vezes ausente (diferente da DRGE típica)
Laringoscopia: edema e hiperemia da parede posterior e das aritenoides, achados inespecíficos

Conduta

Medidas: não deitar após comer, reduzir álcool, café, gordura e refeições noturnas, perder peso
Inibidor de bomba de prótons em teste terapêutico (muitos esquemas usam 2×/dia por 8–12 semanas); a evidência é controversa
Não prescrever antirrefluxo empírico para toda rouquidão sem olhar a laringe

07 / Neurológicas

Quando o problema é o nervo.

Paralisia unilateral

Uma prega parada; a outra não consegue fechar a fenda. Voz soprosa e fraca, cansaço ao falar, às vezes engasgo.

Causas: cirurgia (tireoidectomia, cervical anterior, cardíaca/torácica), neoplasia (pulmão, esôfago, tireoide, mediastino), intubação, idiopática (viral).

Esquerda mais comum: o recorrente esquerdo contorna o arco aórtico, trajeto longo.

Sem causa iatrogênica óbvia: TC com contraste da base do crânio até o mediastino/arco aórtico (todo o trajeto do vago e do recorrente).

Tratamento: fonoterapia (a outra prega compensa); injeção ou tireoplastia de medialização se persistir.

Paralisia bilateral

As duas pregas param perto da linha média. Voz quase normal, mas estridor e dispneia.

Causas: tireoidectomia total, intubação prolongada (fixação cricoaritenóidea), doenças neurológicas.

É urgência de via aérea.

Tratamento: garantir a via aérea (traqueostomia se preciso) e depois ampliar a glote (cordotomia posterior, aritenoidectomia), sacrificando um pouco a voz.

Pegadinha clássica: “voz boa” não quer dizer “nervo bom”. Na paralisia bilateral a voz é razoável justamente porque as pregas estão fechadas no meio, e o risco é respiratório. Unilateral = problema de voz; bilateral = problema de ar.

Doença	Voz	Pista	Tratamento
Disfonia espasmódica (distonia focal)	Tensa-estrangulada, com quebras (tipo adutor)	Melhora ao rir, cantar ou sussurrar; laringe estruturalmente normal	Toxina botulínica no músculo tireoaritenóideo
Parkinson	Fraca, baixa, monótona (hipofonia)	Outros sinais parkinsonianos; fenda por arqueamento	Fonoterapia intensiva (método LSVT LOUD) e tratamento da doença
Tremor essencial	Voz trêmula, rítmica	Tremor de mãos e cabeça	Tratamento do tremor; toxina em casos selecionados
Miastenia gravis	Piora com o uso, fadiga	Ptose, diplopia, disfagia	Tratamento da miastenia
ELA / AVC de tronco	Disfonia com disartria e disfagia	Engasgo, aspiração; lesão do laríngeo superior reduz tosse	Suporte, fono, proteção da via aérea

Presbifonia

Envelhecimento da voz: atrofia do músculo vocal e da lâmina própria deixa as pregas arqueadas, com fenda fusiforme no fechamento. Voz fraca, soprosa, que cansa; no homem tende a ficar mais aguda, na mulher mais grave. É diagnóstico de exclusão no idoso, depois de afastar câncer, paralisia e Parkinson. Tratamento principal: fonoterapia.

08 / Neoplasias

Papiloma, leucoplasia e câncer.

Papilomatose respiratória recorrente

**Papilomatose laríngea extensa:** lesões em “cacho de uva” ou couve-flor, róseas, cobrindo pregas e comissura, estreitando a luz. Imagem: Dr. Domingos Tsuji · domingostsuji.com.br

Causa: HPV 6 e 11 (os mesmos das verrugas genitais, de baixo risco oncogênico).

Forma juvenil: transmissão da mãe no parto; tumor benigno de laringe mais comum na criança, mais agressiva. Forma adulta: transmissão sexual.

Quadro: rouquidão progressiva → estridor → obstrução de via aérea. Criança “com asma que não melhora” e voz rouca: pensar nisso.

Tratamento: não tem cura. Remoção cirúrgica repetida (microdebridador, laser de CO₂), preservando a mucosa. Adjuvantes em casos graves (cidofovir, bevacizumabe). Evitar traqueostomia (espalha as lesões).

Prevenção: vacina contra HPV. Transformação maligna é rara.

Correção do resumo: o ULTIMATE fala em “indicação relativa de cesárea” em gestante com condiloma. Cesárea não é indicada rotineiramente para prevenir papilomatose: o risco de transmissão é baixo e a cesárea não o elimina. Ela fica reservada para condilomas que obstruem o canal de parto ou causariam sangramento importante. Também é inexato dizer “mais comumente bilateral”: as lesões são multifocais e costumam envolver pregas, comissura anterior e outras áreas da via aérea.

Lesões pré-malignas e câncer

Leucoplasia, papiloma e carcinoma de laringe — Da esquerda para a direita: **leucoplasia** (placa branca na prega vocal), **papiloma** (setas) e **carcinoma de laringe** (lesão vegetante esbranquiçada e irregular). Imagem: DGS Otorrinolaringologia · dgsotorrinolaringologia.med.br

Leucoplasia e eritroplasia

Leucoplasia = placa branca; é descrição clínica, não diagnóstico histológico
Pode ser hiperceratose simples, displasia ou já carcinoma → biópsia/excisão
Eritroplasia (placa vermelha) tem risco maior de malignidade
Tabagismo quase sempre presente → parar de fumar

Carcinoma de laringe

Carcinoma espinocelular (epidermoide) em mais de 90%
Tabagismo é o principal fator; álcool potencializa (efeito sinérgico)
Mais em homens acima de 50–60 anos
Diagnóstico: laringoscopia + biópsia (microlaringoscopia); TC/RM de pescoço para estadiar

Sítio	Frequência	Primeiro sintoma	Metástase linfonodal	Prognóstico
Glote	O mais comum	Rouquidão precoce (lesão pequena já altera a voz)	Tardia (pouca drenagem linfática)	Bom se diagnosticado cedo
Supraglote	2º	Tardio: disfagia, odinofagia, otalgia referida, massa cervical	Precoce, muitas vezes bilateral	Pior
Subglote	Raro	Estridor, dispneia	Nível VI, paratraqueal	Pior

Tratamento em uma linha: tumor inicial de glote (T1–T2) → radioterapia ou cirurgia endoscópica a laser (cordectomia), com altas taxas de cura e voz preservada. Tumor avançado → laringectomia total ou quimiorradioterapia com preservação de órgão. Depois da laringectomia a voz pode ser reabilitada com prótese traqueoesofágica, voz esofágica ou laringe eletrônica.

A lição da prova: tabagista com rouquidão persistente tem câncer de laringe até prova em contrário. Prescrever antibiótico, corticoide ou IBP e mandar voltar em 2 meses sem olhar a laringe é o erro que a banca quer que você evite.

09 / Funcionais

Laringe normal, voz alterada.

Disfonia por tensão muscular

Uso ineficiente e tenso da musculatura da laringe e do pescoço, sem lesão orgânica que explique.

Exame: estrutura normal; contração exagerada da supraglote durante a fala.

Contexto: estresse, uso vocal intenso, às vezes secundária a laringite ou refluxo.

Tratamento: fonoterapia.

Evolução: se não corrigida, o impacto repetido pode gerar nódulos.

Afonia/disfonia psicogênica

Perda da voz ligada a conflito emocional (transtorno conversivo), geralmente súbita.

Pista de ouro: fala só sussurrando, mas tosse e riso têm som normal → as pregas fecham normalmente.

Exame: pregas se movem bem na tosse, não aduzem ao tentar falar.

Tratamento: fonoterapia, muitas vezes com resposta rápida, e abordagem psicológica.

10 / Tratamento

Três ferramentas: fono, bisturi, causa.

Higiene vocal (todos): beber água ao longo do dia, não fumar, reduzir álcool e cafeína (ressecam a mucosa), evitar gritar e competir com ruído, evitar pigarrear, pausas de voz para profissionais.

Fonoterapia: 1ª linha em nódulos, disfonia por tensão muscular, presbifonia, paralisia unilateral e Parkinson; complemento obrigatório antes e depois de cirurgia.

Fonocirurgia (microcirurgia de laringe): pólipos, cistos, Reinke volumoso, leucoplasia, papilomatose. Princípio: tirar a lesão preservando a lâmina própria, senão fica cicatriz e voz ruim para sempre. Repouso vocal nos primeiros dias.

Tratamento da causa: antirrefluxo no refluxo confirmado, parar corticoide inalatório ou tratar candidíase, toxina botulínica na disfonia espasmódica, oncologia no câncer.

O que a diretriz americana desaconselha antes de ver a laringe: antibiótico de rotina, corticoide oral, antirrefluxo sem sinais de refluxo e TC/RM. Todos atrasam o diagnóstico e mascaram lesões.

Números que caem

Laringoscopia

> 4 semanas

ou já, se sinal de alarme

Câncer de laringe

> 90% CEC

tabaco + álcool

Papilomatose

HPV 6 e 11

tumor benigno de laringe mais comum na criança

Nódulo

1/3 ant. × médio

bilateral · fenda em ampulheta

Granuloma

1/3 posterior

processo vocal da aritenoide

Laringite aguda

< 3 semanas

viral · sem antibiótico

Pegadinhas de prova

“Nódulo é unilateral” → falso: é bilateral. Unilateral sugere pólipo, cisto ou câncer.

“Tratamento de primeira escolha dos nódulos é cirúrgico” → falso: fonoterapia.

“Paralisia bilateral causa voz muito soprosa e pouca dispneia” → invertido: voz relativamente boa e dispneia/estridor.

“Edema de Reinke é lesão maligna” → falso: é benigno, mas o tabagismo associado exige vigiar câncer.

“Rouquidão em tabagista: iniciar antibiótico e reavaliar em 60 dias” → errado: laringoscopia.

“Afonia com tosse sonora sugere paralisia bilateral” → falso: sugere afonia psicogênica.

“Tumor glótico metastatiza cedo” → falso: é o supraglótico que metastatiza cedo.

13 / Take-Home

Pontos essenciais.

Olhar antes de tratar

Rouquidão > 4 semanas ou com sinal de alarme = laringoscopia. Nada de antibiótico, corticoide ou IBP às cegas.

Nódulo × pólipo

Nódulo: bilateral, fonotrauma crônico, fonoterapia. Pólipo: unilateral, agudo, cirurgia.

Tabagista

Reinke, leucoplasia e câncer. Rouquidão persistente é câncer até prova em contrário.

Glote × supraglote

Glote: rouquidão cedo, metástase tarde, bom prognóstico. Supraglote: sintomas tardios e metástase precoce.

Nervo

Unilateral = voz soprosa. Bilateral = voz ok e falta de ar. Sem causa cirúrgica: TC da base do crânio ao mediastino.

Criança

Nódulos são o mais comum; rouquidão progressiva com estridor = papilomatose (HPV 6/11).

Disfonias:
ouvir e olhar.

O que é disfonia.

A voz dá pistas sobre a lesão

Quem tem mais

Não trate sem olhar.

Checklist: esse paciente precisa de laringoscopia agora?

A idade muda a suspeita.

Nódulo, pólipo, cisto, Reinke.

Veja onde cada lesão mora.

Laringites e refluxo.

Laringite aguda

Laringite crônica

Refluxo laringofaríngeo

Quadro

Conduta

Quando o problema é o nervo.

Paralisia unilateral

Paralisia bilateral

Presbifonia

Papiloma, leucoplasia e câncer.

Papilomatose respiratória recorrente

Lesões pré-malignas e câncer

Leucoplasia e eritroplasia

Carcinoma de laringe

Laringe normal, voz alterada.

Disfonia por tensão muscular

Afonia/disfonia psicogênica

Três ferramentas: fono, bisturi, causa.

Números que caem

Pegadinhas de prova

Responda antes de abrir.

No estilo da prova.

Pontos essenciais.

Olhar antes de tratar

Nódulo × pólipo

Tabagista

Glote × supraglote

Nervo

Criança

Disfonias:ouvir e olhar.

O que é disfonia.

A voz dá pistas sobre a lesão

Quem tem mais

Não trate sem olhar.

Checklist: esse paciente precisa de laringoscopia agora?

A idade muda a suspeita.

Nódulo, pólipo, cisto, Reinke.

Veja onde cada lesão mora.

Laringites e refluxo.

Laringite aguda

Laringite crônica

Refluxo laringofaríngeo

Quadro

Conduta

Quando o problema é o nervo.

Paralisia unilateral

Paralisia bilateral

Presbifonia

Papiloma, leucoplasia e câncer.

Papilomatose respiratória recorrente

Lesões pré-malignas e câncer

Leucoplasia e eritroplasia

Carcinoma de laringe

Laringe normal, voz alterada.

Disfonia por tensão muscular

Afonia/disfonia psicogênica

Três ferramentas: fono, bisturi, causa.

Números que caem

Pegadinhas de prova

Responda antes de abrir.

No estilo da prova.

Pontos essenciais.

Olhar antes de tratar

Nódulo × pólipo

Tabagista

Glote × supraglote

Nervo

Criança

Disfonias:
ouvir e olhar.