Obstrução das vias aéreas em crianças — por que o lactente obstrui com 1 mm de edema, como localizar a lesão pelo estridor, as anomalias congênitas e as emergências que não perdoam (crupe, epiglotite, traqueíte, corpo estranho).
Aula
20/08 · Cláudia Schweiger
1 mm de edema
R ×16
Estridor congênito nº 1
Laringomalácia
01 / Por que a criança obstrui
Pequena, alta e mole.
Origem do conteúdo:Resumo veio do resumo da aulaFora do resumo complemento de ORL pediátrica consolidadaRotinas · cap. 6.14/6.15 conferido ou corrigido pelo livro dos professores (fonte de verdade para a prova)
Esta nota segue o livro da disciplina
O tema está em dois capítulos de Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015): 6.14 Laringomalacia e outras causas de estridor (Lubianca Neto e Krumenauer) e 6.15 Estenose de laringe, escrito pela própria professora da aula, Cláudia Schweiger, com Denise Manica. Onde o resumo ou a literatura divergem do livro, o texto principal traz a versão do livro e um aviso curto.
O resumo da aula é curto e focado em anomalias congênitas. A prova, porém, costuma cobrar raciocínio clínico de emergência. Esta nota parte da anatomia porque tudo no tema deriva de três fatos: a via aérea infantil é estreita, alta e com cartilagens moles.
Diferenças anatômicas lactente × adulto Fora do resumo
Estrutura
Lactente
Adulto
Consequência clínica
Posição da laringe Rotinas · 6.14
Alta: cricoide na altura de C4; a epiglote toca o palato
Cricoide entre C6 e C7
Epiglote em contato com o palato explica a respiração nasal exclusiva nos primeiros 6 meses e a capacidade de mamar e respirar ao mesmo tempo; intubação mais difícil
Epiglote
Longa, estreita, em ômega, flácida
Plana, firme
Colapsa para dentro na inspiração (base da laringomalácia)
Ponto mais estreito
Subglote (anel da cricoide)
Glote
A cricoide é o único anel cartilaginoso completo: não expande. Edema da mucosa frouxa subglótica reduz a luz para dentro
Diâmetro subglótico Rotinas · 6.14
5 a 7 mm no RN; ≤ 4 mm = estenose (na prática, um tubo 3,5 deve passar sem dificuldade)
~15 mm
Mucosa do RN mais frouxa e menos fibrosa → edema e obstrução fáceis durante a manipulação
Língua grande; occipício proeminente; tecido linfoide em crescimento
Proporcionais
Flexão cervical passiva em decúbito; roncos/estertor por hipertrofia adenotonsilar
Reserva respiratória
Consumo de O₂ alto, CRF baixa, musculatura fatigável
Maior
Descompensa rápido: agitação → exaustão → parada
Laringe da criança × do adulto. Na criança a laringe fica mais alta, a epiglote é mais longa e as cartilagens são menores. Repare como a região logo abaixo das pregas vocais (cricoide) é estreita.
Imagem: PortalPed · www.portalped.com.br
Ao nascer, a laringe tem cerca de um terço do tamanho adulto; aritenoides e cuneiformes são relativamente maiores, as pregas ariepiglóticas são redundantes e o ângulo entre epiglote e glote é mais agudo, o que predispõe a obstrução mais rápida. Rotinas · 6.14
Laringe normal de criança de 2 anos (fibronasolaringoscopia). Use como mapa: epiglote em cima, comissura anterior no vértice da fenda glótica, pregas vocais verdadeiras abaixo das falsas pregas, aritenoides e cuneiformes atrás. É exatamente essa região posterior (cuneiformes e ariepiglóticas) que é sugada para dentro da luz na laringomalácia.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.14.1.
O que 1 mm de edema faz na glote infantil. À esquerda, a abertura triangular normal, com cerca de 14 mm². À direita, com 1 mm de edema circunferencial, a área cai para 5 mm², apenas 35% do normal (o texto do livro arredonda: redução de cerca de 60%). O livro cita que isso acontece no edema por refluxo rotulado como "crupe recorrente", e é ainda pior se já houver estenose subglótica.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.14.2 (adaptada de Holinger).
Nuance moderna
Estudos com RM/broncoscopia sugerem que, em repouso, a glote pode ter área semelhante ou menor que a subglote. Mas a cricoide continua sendo o ponto mais estreito não distensível — e é por isso que tubo grosso lesa a subglote e o edema do crupe obstrui ali. Para a prova: "subglote = ponto mais estreito da via aérea infantil".
Lei de Poiseuille: o efeito de 1 milímetro Fora do resumo
A resistência ao fluxo num tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio (fluxo laminar). Em fluxo turbulento (criança chorando, agitada) a dependência piora para ~r⁵.
R = 8·η·L / (π·r⁴) → R ∝ 1/r⁴
Por isso acalmar a criança é tratamento: choro transforma fluxo laminar em turbulento e multiplica a resistência. Brinque com a calculadora abaixo.
Simulador de edema subglótico
Edema circunferencial reduz o raio · resistência relativa pela lei de Poiseuille
Por que o mesmo resfriado que dá só rouquidão num adulto dá estridor e tiragem num menino de 1 ano?
Pense em:
Onde fica o edema do vírus parainfluenza, qual o diâmetro dessa região e qual é a potência do raio na fórmula.
Resposta:
Subglote estreita + anel cricoide rígido + Poiseuille. O edema da laringotraqueíte se instala na mucosa frouxa subglótica, que não tem para onde expandir. Na criança com ~4–5 mm, 1 mm de edema reduz o raio pela metade → resistência ×16 (×32 se chorar). No adulto, com ~15 mm, o mesmo edema aumenta a resistência menos de 2× (~1,8×): ele sente rouquidão, não obstrução.
?
Por que "não agitar a criança" é conduta e não gentileza?
Pense em:
Regime de fluxo, pressão negativa inspiratória e colapso de estruturas moles.
Resposta:
Choro aumenta o fluxo e a turbulência (R ∝ 1/r⁵) e gera pressão intraluminal mais negativa na inspiração, que colapsa a via aérea extratorácica mole (supraglote). Numa luz já crítica (epiglotite, crupe grave), isso pode converter obstrução parcial em total. Por isso: criança no colo dos pais, O₂ sem máscara forçada, sem abaixador de língua, sem punção antes de a via aérea estar segura.
02 / Semiologia
O ruído localiza a lesão.
Ronco × estridor Resumo
Ruído
Frequência
Localização provável
Piora
Ronco / estertor
Baixa (grave); principalmente inspiratório
Nariz, faringe (na criança, sobretudo hiperplasia adenotonsilar)
Sono (relaxamento muscular faríngeo)
Estridor
Alta (agudo, "piante")
Laringe, traqueia
Vigília, agitação, choro, exercício. Exceção do livro: a papilomatose laríngea piora durante o sonoRotinas · 6.14
Sibilo Fora do resumo
Alta, musical, expiratório
Brônquios / vias intratorácicas
Asma, bronquiolite, CE brônquico
Parâmetros para localizar a obstrução Rotinas · cap. 6.14
O livro adapta de Zwartenkot e colaboradores duas perguntas simples. Lembre que estridor é sintoma, não diagnóstico: é o som da turbulência do ar num local parcialmente obstruído.
1. Acordado × dormindo
Piora no sono = faríngea (tonsilas faríngeas e palatinas), com exceção da papilomatose de laringe
Piora na vigília = laríngea, traqueal ou brônquica; exacerbada pelo exercício
2. Inspiratório × expiratório
Inspiratório = extratorácica: ocasionalmente nasal/faríngea, geralmente laríngea (laringomalácia, paralisia bilateral de pregas vocais)
Não gera pressão negativa suficiente para vibrar os tecidos (musculatura fraca): ausência de ruído não exclui obstrução
Quadro instantâneo ou agudamente progressivo
Infecção ou corpo estranho
"Laringites" graves e recidivantes na emergência
Podem esconder estenose subglótica e/ou refluxo gastresofágico
Progressão lenta, com gravidade crescente
Papilomatose laríngea e hemangioma subglótico
Dificuldade alimentar, aspiração, baixo ganho de peso
Necessidade de intervenção
Cianose respiratória; dificuldade que persiste e atrapalha o sono
Sempre gravidade (diferenciar da cianose cardiovascular, que independe do esforço)
Imagem prévia com malformação pulmonar, cardíaca ou de grandes vasos
Pronta avaliação sob anestesia geral
O livro lembra que "estridor raramente é emergência": tranquilizar os pais ajuda a colher a história, e a impressão deles sobre a gravidade deve ser levada em conta.
Mapa interativo do estridor Fora do resumo
Toque na fase do ruído para ver onde está a lesão e o porquê fisiológico.
Regra de bolso da fisiologiaExtratorácica colapsa na inspiração (pressão intraluminal fica negativa em relação à atmosfera) → estridor inspiratório. Intratorácica colapsa na expiração (pressão pleural positiva comprime a traqueia) → ruído expiratório. Lesão fixa/estreita (glote, subglote — não varia com a pressão) → estridor bifásico.
Sinais de gravidade e complicações Resumo+ complemento
Agudo — sinais de alarme
Retração de fúrcula, intercostal e subcostal; batimento de asa nasal
Cianose, SpO₂ caindo
Agitação → sonolência/letargia (hipóxia/hipercapnia) Fora
Estridor que diminui com piora do esforço = pouco fluxo, pré-parada Fora
Salivação, posição do tripé, incapacidade de deglutir Fora
Crônico — repercussão
Deformidades torácicas (pectus excavatum)
Baixo ganho de peso, cansaço/engasgos nas mamadas, disfagia
Pneumonias aspirativas
Apneias, insuficiência respiratória crônica
Hipertensão pulmonar e cor pulmonale
Alterações do desenvolvimento
Investigação Resumo+ complemento
1
Anamnese dirigida
Idade de início (ao nascer? semanas? súbito?), fase do ruído, relação com choro/decúbito/mamada/sono, febre, engasgo, intubação prévia, hemangioma cutâneo, cirurgia cardíaca, ganho de peso.
2
Nasofibrolaringoscopia flexível no consultório
Avalia a dinâmica (laringomalácia, mobilidade das pregas vocais). Para o livro, é suficiente e segura na maioria das crianças com estridor de característica extratorácica sem sinais de gravidade (tipicamente laringomalácia leve de consultório/ambulatório). Rotinas · 6.14
3
Laringotraqueobroncoscopia no bloco cirúrgico, sob anestesia geral
Quando os achados do consultório não explicam a gravidade, há suspeita de lesão intratorácica ou a criança vem de enfermaria/UTI com comorbidades. Motivo: lesão sincrônica em ~40% dos casos, que pode passar despercebida. Também é onde se gradua estenose subglótica, se palpa a região interaritenóidea (fendas) e se retira corpo estranho. Rotinas · 6.14
4
Imagem e complementares
RX cervical AP/perfil (sinal da torre, do polegar, partes moles pré-vertebrais); TC/angio-RM (anéis vasculares, extensão de hemangioma — RM com gadolínio); videodeglutograma (aspiração); investigação de refluxo. parte fora
Por que o livro insiste na endoscopia Rotinas · 6.14
Na série de Holinger (219 pacientes), houve 58 diagnósticos clínicos errados, corrigidos pela endoscopia; os erros mais comuns foram asma, crupe e bronquiolite.
Cerca de 30% das crianças encaminhadas ao otorrino com diagnóstico presuntivo têm outra doença; em outro estudo, 37% tinham mais de uma lesão na via aérea.
Nenhum outro exame (fluoroscopia, esofagograma, RX lateral de pescoço) é tão definitivo quanto a endoscopia. Estridor não deve ser tratado com base em diagnóstico presuntivo.
03 / Causas congênitas e crônicas
O lactente que "sempre fez barulho".
Anomalias congênitas da laringe colocam a criança em risco de via aérea instável; o manejo depende de diagnóstico precoce, avaliação precisa e tratamento adequado Resumo.
A ordem de frequência que o livro dá Rotinas · Tab. 6.14.2
Em lactentes, as principais causas de estridor são laríngeas. Somando anomalias congênitas, trauma interno da laringe e infecções, cerca de 70% das causas de estridor em menores de 30 meses são de terreno otorrinolaringológico. Em emergência pediátrica predominam infecções e corpo estranho; em serviço terciário de ORL pediátrica, as malformações congênitas:
Causa de estridor (< 30 meses)
Lubianca (n = 125)
Holinger (n = 219)
1º Laringomalácia
58%
60%
2º Estenose subglótica
19%
20%
3º Paralisia de pregas vocais
12%
13%
Outras
11%
7%
Toque em cada card para expandir.
Supraglote · estridor inspiratório
Laringomalácia
Anomalia congênita mais comum da laringe e principal causa de estridor não infeccioso na infância. Colapso das estruturas supraglóticas na inspiração. Rotinas · 6.14
Epidemiologia:58–60% dos estridores em < 30 meses nas séries do livro; prevalência na literatura muito variável (19,4 a 75%). Meninos 2:1. O resumo fala em "90%": para a prova, use os números do livro. Rotinas · 6.14
Curso: começa nas primeiras 2 semanas de vida, pico entre a 6ª e a 8ª semana, resolução completa entre 18 e 24 meses. Diagnóstico geralmente antes dos 4 meses. Rotinas · 6.14
Clínica: estridor inspiratório variável, que piora com agitação, choro e alimentação e em supino; alivia em pronação. Em geral sem cianose ou dispneia. Mais comum: dificuldade alimentar (regurgitação, engasgos, tosse, mamadas demoradas) por incoordenação sugar-engolir-respirar. Rotinas · 6.14
Diagnóstico: nasofibrolaringoscopia no consultório; nos graves, no bloco sob anestesia geral com ventilação espontânea e anestesia pouco profunda (o diagnóstico é dinâmico). Achados: ariepiglóticas curtas, cuneiformes grandes aspirados para a luz, epiglote tubular em ômega, colapso interno das aritenoides. Rotinas · 6.14
Etiologia: a teoria mais aceita é a neurológica (integração sensitivo-motora do reflexo adutor laríngeo, via laríngeo superior e vago, imatura); as teorias anatômica e cartilaginosa perderam força. Rotinas · 6.14
Evolução: benigna; tratamento conservador sempre que possível. ~10% precisam de cirurgia (supraglotoplastia). Detalhes, comorbidades e indicações logo abaixo dos cards. Rotinas · 6.14
Glote · estridor inspiratório/bifásico
Paralisia de pregas vocais
3ª anomalia congênita mais comum da laringe (12–13% dos estridores nas séries do livro, atrás de laringomalácia e estenose subglótica). Uni ou bilateral. Rotinas · 6.14
Bilateral = central: secundária a malformação do SNC, principalmente síndrome de Arnold-Chiari; também hidrocefalia. Apresenta-se com insuficiência respiratória aguda e estridor importante; pode exigir intubação ou traqueostomia de urgência. Rotinas · 6.14
Unilateral = periférica: em geral traumática, sobretudo trauma de parto, mas também após procedimentos cardíacos e torácicos. Pode ser assintomática ao nascer; obstrução mínima que piora no estresse, estridor bifásico, aspiração, choro rouco ou fraco. Em geral não exige tratamento específico.Rotinas · 6.14
Outras causas no neonato: hidrocefalia, infecções, neoplasias, trauma de intubação, trauma cervical, asfixia. Rotinas · 6.14
Investigação obrigatória: imagem de SNC, tórax e abdome + avaliação neurológica. Diagnóstico por fibrolaringoscopia flexível em respiração espontânea (compara a mobilidade das pregas). Rotinas · 6.14
Tratamento definitivo da bilateral (cordotomia, aritenoidectomia e outras): adiar o máximo possível, pelo menos 12 meses, porque a maioria dos pacientes sem comorbidade melhora espontaneamente. O resumo cita "até 50% recuperam em 1 ano". Rotinas · 6.14
Objetivo cirúrgico (resumo): decanulação preservando a voz e protegendo contra aspiração. Resumo
Subglote · bifásico, tosse ladrante
Estenose subglótica (ESG)
2ª causa de estridor no lactente (19–20%). Congênita: luz < 4 mm na cricoide no RN a termo e < 3 mm no prematuro. Adquirida: pós-intubação. Tema completo na seção 04. Rotinas · 6.15
Congênita: falha de recanalização do lúmen laríngeo. Adquirida: principalmente entubação endotraqueal; as formas adquiridas costumam ser mais graves que as congênitas. Rotinas · 6.15
Clínica: de assintomática a obstrução aguda; ESG leve pode aparecer só como "laringites" recorrentes ou intolerância ao exercício. Estridor bifásico. Voz normal, a menos que muito grave. Rotinas · 6.15
Avaliação: endoscopia rígida sob anestesia geral com ventilação espontânea. Graduação de Myer-Cotton: I ≤ 50% · II 51–70% · III 71–99% · IV sem luz. Rotinas · 6.15
Tratamento: a maioria dos grau I e muitos grau II não exigem tratamento; endoscópico (laser, dilatação, balão) nas leves/agudas; aberto (RLT com enxerto de cartilagem costal, ressecção cricotraqueal) nas graves. Rotinas · 6.15
Pré-operatório: controlar refluxo gastroesofágico e infecções respiratórias (SARO — S. aureus resistente à oxacilina — e Pseudomonas). Resumo
Subglote · bifásico, surge nos primeiros meses
Hemangioma subglótico
Hemangiomas são os tumores mais comuns da infância; os subglóticos são relativamente raros. Meninas 2–3:1. Cerca de 50% têm hemangioma cutâneo de cabeça e pescoço. Rotinas · 6.14
História natural: sintomas começam por volta dos 2 meses, com intensidade crescente; crescimento rápido por 6 a 10 meses, depois estacionário e então involução lenta. Resolução completa em ~70% aos 5–7 anos (os sintomas somem antes). Rotinas · 6.14
Clínica: estridor bifásico que piora com choro, esforço e IVAS; tosse ladrante, retrações — confundido com crupe recorrente. Rotinas · 6.14
Diagnóstico endoscópico:estreitamento assimétrico da subglote por tumor bocelado, compressível, liso, avermelhado ou vinhoso. Biópsia não costuma ser necessária e pode sangrar. TC de pescoço e tórax avalia extensão ao mediastino (o resumo cita RM com gadolínio). Rotinas · 6.14
Tratamento (livro): objetivo é via aérea pérvia enquanto a lesão involui. Traqueostomia na obstrução aguda (evitando o sítio da lesão). Corticoide sistêmico em doses regressivas (efeitos adversos); corticoide ou esclerosante intralesional como adjuvante. Propranolol: eficaz e seguro como opção inicial ou nos refratários. Rotinas · 6.14
Cirúrgico/refratários:laser de CO₂ ideal para hemangiomas capilares restritos à região lateroposterior da subglote; exérese aberta com molde laríngeo tem como desvantagem o risco de estenose; embolização, interferon e quimioterápicos nos refratários. Rotinas · 6.14
Propranolol pelo resumo: 1–3 mg/kg/dia por ~6 meses com retirada gradual; monitorar hipoglicemia, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo. Resumo
Glote · disfonia progressiva → estridor
Papilomatose respiratória recorrente
Tumor benigno mais frequente da laringe na criança, com alta morbidade pelo número de intervenções e traqueostomias. HPV 6 e 11. Exceção à regra do sono: piora a respiração dormindo. Rotinas · 6.14
Transmissão: vertical (canal de parto de mãe com condiloma). Forma juvenil diagnosticada tipicamente entre 2–5 anos. HPV 11 → curso mais agressivo.
Clínica:disfonia progressiva é o primeiro sinal → estridor → dispneia. Frequentemente confundida com asma, laringite ou crupe.
Tratamento:excisões endoscópicas repetidas (microdebridador, laser) preservando a mucosa. Adjuvantes: cidofovir intralesional, bevacizumabe; vacina HPV como adjuvante e prevenção populacional. Evitar traqueostomia (favorece disseminação distal).
Cesárea não é indicada rotineiramente só para prevenir a doença (não elimina o risco). Malignização rara.
Glote · choro anormal, bifásico
Membranas laríngeas
Falha de recanalização glótica. 95% anteriores. Associadas à síndrome 22q11.2.
Tipos: finas (translúcidas) ou espessas com comprometimento subglótico. Resumo
Clínica: choro anormal/fraco ou afonia, angústia respiratória, estridor bifásico, retrações. Resumo
No livro (diafragmas e atresia): falha de recanalização pré-natal; membranas de espessura variável, parciais ou sobre toda a glote (atresia, geralmente com agenesia traqueal e incompatível com a vida). Associação com microdeleção 22q11 (velocardiofacial). Dois sintomas principais: obstrução respiratória e disfunção vocal, proporcionais à extensão. Rotinas · 6.14
Diagnóstico: fibrolaringoscopia flexível e laringoscopia direta sob anestesia geral. Rotinas · 6.14
Tratamento: conforme extensão e sintomas; evitar áreas cruentas opostas (sinéquia/estenose), às vezes com stent de Keel por 2 semanas. ~40% acabam em traqueostomia, em geral não definitiva. Rotinas · 6.14 O resumo acrescenta: delgadas → divisão endoscópica; espessas → reparo aberto. Resumo
Na 22q11.2Fora: pesquisar cardiopatia e hipocalcemia.
Supraglote · choro abafado
Cistos saculares
Divertículos mucosos do sáculo laríngeo: obstrução, choro abafado e disfagia.
Alto risco anestésico: possibilidade de obstrução completa da via aérea. Resumo
Avaliação pré-op: laringoscopia flexível com a criança acordada. Resumo
Tratamento: preferência por abordagem cervical anterior para excisão completa. Resumo
Laringe posterior · aspiração
Fendas laríngeas posteriores
Defeito na fusão do sulco laringotraqueal. Sintoma dominante: aspiração.
Tratamento: manter via aérea, prevenir aspiração; endoscópica para tipos menores, aberta para fendas maiores. Resumo
Laringomalácia a fundo: o que o livro cobra Rotinas · cap. 6.14
Colabamento supraglótico típico. A epiglote tubular está curvada sobre si mesma e as estruturas posteriores (ariepiglóticas e cuneiformes) caem para dentro, quase fechando a entrada da laringe. Por isso o estridor é inspiratório: a pressão negativa da inspiração puxa esse tecido mole para a luz.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.14.3.
Epiglote em ômega (Ω). Vista mais aproximada do mesmo achado: epiglote enrolada, com pregas ariepiglóticas curtas.
Imagem: Radiopaedia · radiopaedia.org
Comorbidade
Frequência na laringomalácia
Por que importa
Refluxo gastroesofágico
65 a 100%
Ciclo vicioso: obstrução → pressão negativa intratorácica → refluxo → edema supraglótico → mais colapso. Consenso: tratar RGE em todos com sintomas alimentares (cabeceira elevada, mamadeira antiaerofagia, IBP ou bloqueador H2 + pró-cinético; fundoplicatura em casos selecionados)
Doença neurológica
20 a 45%
Epilepsia, hipotonia, atraso, paralisia cerebral, Chiari. Precisam de cirurgia com mais frequência; alguns não resolvem com supraglotoplastia e vão para traqueostomia
Lesão sincrônica de via aérea
7,5 a 64%
Mais comum: traqueomalácia, seguida de estenose subglótica. Doença leve/moderada + outra lesão = 4,8 vezes mais chance de cirurgia
Cardiopatia congênita
~10%
Doença mais grave; até 34% precisam de cirurgia
Síndromes/anomalias congênitas
8 a 20% (até 40% nos graves operados)
Menor sucesso cirúrgico. Com micrognatia (CHARGE, Pierre Robin): a base da língua empurra a epiglote para trás e a supraglotoplastia isolada não corrige → às vezes traqueostomia até crescer ou distração mandibular
Indicações de supraglotoplastia (~10%)
Retardo de crescimento
Dificuldade importante na alimentação, com baixo ou nenhum ganho ponderoestatural
Esforço respiratório importante com tiragem (às vezes com pectus excavatum)
Episódios de disfunção respiratória com cianose e necessidade de intubação
A decisão é individualizada, considerando a saúde geral e o desenvolvimento. Polissonografia não é rotina na avaliação inicial; pode ser usada nos graves.
Resultados
Sucesso da supraglotoplastia: ~94%, baixa taxa de complicações
Revisão cirúrgica em ~20%, proporcional ao número e tipo de comorbidades
Traqueostomia raramente, e em geral transitória
Pode ser feita com instrumentos frios ou laser
A técnica segue a alteração anatômica
Alteração vista na endoscopia
Cirurgia (livro)
Tipo na classificação de Olney Fora do livro
Prolapso/redundância de tecido posterior (mucosa sobre aritenoides e cuneiformes)
Ressecção desse tecido, geralmente associada à secção das ariepiglóticas
Tipo 1
Pregas ariepiglóticas curtas
Simples secção das ariepiglóticas, uni ou bilateral (no serviço dos autores, bilateral de rotina)
Tipo 2
Retroprojeção da epiglote obstruindo a supraglote
Glossoepiglotopexia (tratamento de escolha)
Tipo 3
Sobre "classificação" da laringomalácia
O livro não usa uma classificação numerada: descreve as alterações anatômicas e a cirurgia correspondente. A classificação de Olney (tipos 1, 2 e 3) é da literatura e aparece aqui só como ponte. Se a prova falar em tipos, a lógica é a mesma da tabela.
Como aparecem na endoscopia
Hemangioma cutâneo em face e pescoço (lactente de 3 meses). Mancha vascular na região pré-auricular, bochecha e mandíbula. Cerca de metade dos hemangiomas subglóticos tem lesão cutânea de cabeça e pescoço: é a pista para pedir endoscopia no bebê com "crupe" que não passa.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.14.4A.
Hemangioma subglótico (videolaringoscopia). Abaixo das pregas vocais, um abaulamento liso ocupa a região lateral e posterior da subglote e deixa a luz assimétrica. Essa localização lateroposterior é justamente a que o livro considera ideal para laser de CO₂.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.14.4B.
Membrana laríngea anterior. As pregas vocais estão unidas por uma lâmina de tecido na porção anterior da glote; sobra só uma pequena abertura posterior. Dá obstrução e disfunção vocal (choro fraco), em proporção à extensão da membrana.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.14.5.
Hemangioma subglótico (seta): massa lisa, avermelhada ou arroxeada, abaixo das pregas vocais, geralmente de um lado. Pense nele no lactente com estridor bifásico que piora por volta de 2–6 meses, sobretudo se houver hemangioma cutâneo na região da “barba”.
Imagem: Estratégia MED · med.estrategia.com
Papilomatose respiratória recorrente. Lesões em “cacho de uva”, róseas e multifocais, cobrindo as pregas vocais e estreitando a glote. Causada por HPV 6 e 11; rouquidão progressiva que evolui para estridor.
Imagem: Dr. Domingos Tsuji · domingostsuji.com.br
Correções ao resumo — leia antes da prova
"Obstrução aguda recorrente pode levar a papilomatose laríngea" — o resumo diz isso; está invertido. A papilomatose é causada pelo HPV 6/11 e é ela que causa obstrução, não o contrário.
Laringomalácia "90% dos casos" — o resumo diz 90%. O livro dá 58% (Lubianca) e 60% (Holinger) dos estridores em menores de 30 meses, seguida de estenose subglótica (19–20%) e paralisia de pregas vocais (12–13%). Para a prova, use a ordem e os números do livro. Rotinas · 6.14
Início "após 20 dias", "resolve até 1 ano" — o livro: início nas primeiras 2 semanas, pico entre 6ª e 8ª semana, resolução completa entre 18 e 24 meses (a conclusão do capítulo diz "até os 18 meses"). Rotinas · 6.14
Paralisia de pregas vocais como "2ª causa" — pelo livro é a 3ª; a 2ª é a estenose subglótica. Unilateral: causa principal é trauma de parto (e depois procedimentos cardíacos/torácicos). Rotinas · 6.14
Hemangioma: tratamento — o livro (2015) lista corticoide sistêmico em doses regressivas como tratamento inicial e o propranolol como "eficaz e seguro como opção inicial ou em casos refratários"; diz que a biópsia "não costuma ser necessária" (pode sangrar) e usa TC para extensão. Diretrizes mais recentes colocam o propranolol em monoterapia como 1ª linha. Para a prova, cite as duas opções como o livro e não descarte o corticoide. Rotinas · 6.14
Corticoide sistêmico ou propranolol; laser CO₂; TQT se obstrução aguda
Membrana
Glote anterior
Bifásico
Obstrução + disfunção vocal ao nascer; 22q11
Fibrolaringoscopia + laringoscopia direta sob AG
Conforme extensão; stent de Keel; ~40% TQT
Cisto sacular
Supraglote
Inspiratório
Choro abafado, disfagia
Laringoscopia acordado
Excisão cervical anterior
Fenda posterior
Interaritenóidea →
Variável
Aspiração, pneumonias
Endoscopia rígida
Endoscópico / aberto
Papilomatose
Glote
Progressivo
Disfonia progressiva, "asma" que não melhora
Laringoscopia + biópsia
Excisões repetidas
?
Lactente de 6 semanas, estridor inspiratório que piora ao mamar e deitado de costas, choro normal, ganhando peso. Qual o diagnóstico e o que você diz à mãe?
Pense em:
Fase do estridor (qual nível?), relação com posição e alimentação, e o que define gravidade.
Resposta:
Laringomalácia, confirmada por laringoscopia flexível (epiglote em ômega, ariepiglóticas curtas). Como ganha peso e não tem apneia/cianose: observação e orientação — tende a piorar até o pico (6ª–8ª semana) e resolver entre 18 e 24 meses; tratar refluxo se houver sintomas alimentares (Rotinas). Sinais de retorno imediato: dificuldade de mamar/perda de peso, pausas respiratórias, cianose, retrações importantes (indicariam supraglotoplastia).
?
Por que não se biopsia de rotina uma lesão subglótica avermelhada num bebê com hemangioma na face?
Resposta:
O quadro é típico de hemangioma subglótico. O livro diz que a biópsia não costuma ser necessária e pode provocar sangramento de grau variável, numa luz de poucos milímetros. O diagnóstico é endoscópico (tumor assimétrico, compressível, liso, avermelhado ou vinhoso), a extensão é vista na TC de pescoço e tórax (o resumo cita RM), e o tratamento inicial é clínico: corticoide sistêmico ou propranolol.
?
Menina de 3 anos com rouquidão progressiva há meses, agora com "chiado" tratado como asma sem melhora. O que precisa ser descartado?
Resposta:
Papilomatose respiratória recorrente (HPV 6/11). Disfonia progressiva numa criança sempre exige visualização da laringe (nasofibrolaringoscopia). O "chiado" é estridor por obstrução glótica. Tratamento: excisões endoscópicas repetidas; evitar traqueostomia.
04 / Estenose de laringe e via aérea artificial
Intubar sem estenosar.
Esta seção segue o capítulo 6.15 Estenose de laringe, de Cláudia Schweiger (a professora da aula) e Denise Manica. A frase de abertura do capítulo resume a ênfase: a estenose de laringe pode se apresentar como situação ameaçadora à vida ou se transformar nela por manejo inadequado. Rotinas · cap. 6.15
Definição e números Rotinas · cap. 6.15
Congênita
Pode ser atresia, membrana laríngea ou estenose subglótica
ESG congênita: diâmetro < 4 mm na cricoide no RN a termo e < 3 mm no prematuro
Em geral menos grave que a adquirida
Adquirida
Subglote frequentemente envolvida, isolada ou com outras regiões, especialmente a glote posterior
Causa principal: entubação endotraqueal
Supraglótica é rara: trauma térmico/químico ou sequela de cirurgia reconstrutiva
Outras causas: doenças granulomatosas (sobretudo tuberculose), reumatológicas, trauma, injúria térmica e cáustica, radiação; refluxo laringofaríngeo geralmente como agravante
ESG adquirida · crianças
0,2–11,4%
após o período neonatal
Neonatos selecionados
24,5%
adultos: 26,6%
Perfusão capilar da mucosa
18–25
mmHg na criança
Risco basal de ESG
+50%
a cada 5 dias de entubação
Alterações pós-extubação
42,8%
moderadas/graves (entubação > 24 h)
Evoluíram para estenose
9,3%
do total da amostra
Estridor sugestivo de ESG
> 72 h
após extubação (ou início depois)
Fisiopatologia da lesão por entubação Rotinas · Fig. 6.15.1
Na criança a subglote é especialmente vulnerável porque é cercada de cartilagem em 360 graus (a cricoide): o edema e a cicatriz só têm para onde crescer, para dentro da luz.
1
Ulceração superficial
O tubo em contato com a mucosa causa abrasão, que pode lesar a membrana basal e o tecido conectivo.
2
Isquemia e necrose
Quando a pressão do tubo supera a pressão de perfusão capilar da mucosa (18–25 mmHg na criança). Tubo grosso ou cuff hiperinsuflado fazem exatamente isso.
3
Úlceras profundas + infecção local
Atingem o pericôndrio: pericondrite e condrite, com tecido de granulação.
4
Fibroblastos → colágeno → cicatriz
O tecido cicatricial estreita a luz em maior ou menor grau: estenose de laringe. Ainda não se sabe por que alguns cicatrizam com epitelização e outros com fibrose.
Da abrasão à estenose. Leia de cima para baixo: o tubo causa duas agressões simultâneas (abrasão e isquemia), que se somam em úlceras profundas; a infecção local entra como acelerador. Pericondrite e granulação convergem na proliferação de fibroblastos, e o colágeno depositado vira a estenose.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.15.1.
Clínica e diagnóstico Rotinas · cap. 6.15
O que a clínica mostra
De assintomática a obstrução aguda. ESG leve: só "laringites" de repetição ou intolerância ao exercício
Estridor bifásico (estreitamento fixo, não muda com as pressões)
Estridor que persiste > 72 h após a extubação ou começa depois disso: acurado para ESG (estudo da UFRGS). Endoscopia pós-extubação só para quem tem esse estridor
Com a gravidade: cianose, apneia, dificuldade alimentar, retrações
Sinais de gravidade → estabilizar a via aérea antes de investigar
A voz localiza
Voz ou choro fracos → comprometimento glótico
ESG isolada não altera a voz, a não ser que seja muito grave
Voz abafada → lesão supraglótica
Exame que define
Endoscopia rígida sob anestesia geral com ventilação espontânea: melhor método para local, natureza e grau
Exame sem anestesia: bom para mobilidade das pregas, pouco informa sobre subglote e não avalia traqueia
Imagem: quando não se consegue cruzar a estenose e é preciso saber a extensão
Classificação de Myer-Cotton (estenose subglótica) Rotinas · Fig. 6.15.2
Grau
Obstrução da luz
Conduta resumida (Quadro 6.15.2, ESG isolada)
I
0 a 50%
Observação ou incisões radiais com laser de CO₂ + dilatação; a maioria não precisa de tratamento
II
51 a 70%
Endoscópico ou reconstrução laringotraqueal em tempo único com enxerto anterior; muitas não precisam de tratamento
III
71 a 99%
Ressecção cricotraqueal parcial em tempo único ou RLT em dois tempos + stent
IV
Sem luz detectável
Idem grau III
Os quatro graus na endoscopia. Compare o tamanho do "buraco escuro": no grau I a luz é quase normal; no II sobra um orifício central; no III, só um pertuito excêntrico em meio a cicatriz; no IV não há luz. Atenção: a legenda impressa no livro diz "grau I: 0 a 5%", erro de impressão; o Quadro 6.15.2 do mesmo capítulo confirma ≤ 50%.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.15.2.
Mesma classificação, em esquema. O desenho ajuda a visualizar a porcentagem da luz ocupada em cada grau.
Imagem: StatPearls / NCBI Bookshelf · www.ncbi.nlm.nih.gov
Classificação de Bogdasarian e Olson (estenose glótica posterior) Rotinas · Quadro 6.15.1
Tipo
Descrição
Articulações cricoaritenóideas
I
Banda (sinéquia) interaritenóidea, com comissura posterior normal (fica um túnel posterior abaixo da banda)
Normais
II
Cicatriz na região interaritenóidea e na comissura posterior
Mobilidade normal
III
Cicatriz na comissura posterior
Uma articulação comprometida (fixa)
IV
Cicatriz na comissura posterior
Ambas comprometidas (fixas)
Os desenhos do quadro. Nos tipos I e II a cicatriz fica entre as aritenoides, mas elas ainda se movem; nos tipos III e IV a cicatriz fixa uma ou as duas articulações, e o quadro clínico imita uma paralisia de pregas vocais (daí a importância de palpar as aritenoides sob anestesia). No livro impresso, as linhas III e IV aparecem rotuladas por engano como "Tipo II"; a ordem correta é I, II, III, IV.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Quadro 6.15.1.
Fatores de risco e prevenção Rotinas · cap. 6.15
A mensagem do capítulo da professora
Prevenção é, sem dúvida, a melhor maneira de lidar com a estenose, uma doença de manejo muito difícil.
O tempo de entubação é fator muito importante em neonatos, crianças e adultos: o risco basal de ESG aumenta 50% a cada 5 dias de entubação.
Doses extras de sedação (paciente agitado, tubo se movendo) também foram fator de risco em crianças.
Traqueostomia pode e deve ser indicada para prevenir estenose na entubação prolongada; o momento ideal ainda não está estabelecido.
Mecanismo a evitar: pressão do tubo sobre a mucosa acima da perfusão capilar (18–25 mmHg). No RN normal, um tubo 3,5 deve passar sem dificuldade (cap. 6.14).
Resumo × livro × literatura
O resumo da aula diz que o diâmetro do tubo é o fator mais crítico e dá o alvo de vazamento de ar com pressão < 20 cmH₂O. O livro não hierarquiza assim: dá mais peso ao tempo de entubação (+50% a cada 5 dias) e à sedação extra, e explica o dano pela pressão do tubo acima da perfusão capilar. Diretrizes de anestesia pediátrica mais recentes aceitam tubos com cuff em crianças, desde que a pressão do cuff fique ≤ 20 cmH₂O (medida com manômetro). Para a prova: tubo adequado (sem apertar), menor tempo possível, paciente sem agitação, traqueostomia se prolongada. Se perguntarem "o mais crítico" com a frase do resumo, a resposta é o diâmetro; se perguntarem pelo livro, é o tempo.
Antes de operar: avaliação pulmonar, de refluxo gastresofágico e de risco de aspiração é fundamental para o sucesso. Não existe tratamento ideal para todos; cada caso é individualizado, e muitas vezes é preciso combinar técnicas endoscópicas e abertas. A maioria das ESG grau I e muitas grau II não exigem tratamento.
Técnicas endoscópicas
Laser de CO₂ ou YAG laser (incisões radiais)
Dilatação com velas e broncoscópios rígidos
Balão de angioplastia: ganha espaço nas estenoses agudas, ainda com tecido de granulação. Resolução total em 75%; todas as crianças ficaram assintomáticas, mesmo as com grau I residual
Melhor para: estenoses leves, recentes, "moles"
Técnicas abertas
Split cricóideo anterior: abertura vertical anterior da cricoide (± enxerto); alternativa à traqueostomia no neonato que falha a extubação por patologia laríngea
Reconstrução laringotraqueal (RLT): amplia a luz com enxertos de cartilagem costal anterior, posterior ou ambos; tempo único ou dois tempos
Ressecção cricotraqueal parcial (RCTP): retira o segmento estenótico e faz anastomose terminoterminal
Melhor para: graus III e IV, cicatriz madura, envolvimento glótico
Laringoplastia com balão.(A) ESG grau III ainda com tecido de granulação, com o balão desinflado entrando na via aérea; (B) balão inflado dilatando a subglote; (C) luz subglótica logo após o procedimento, bem mais ampla. É a opção endoscópica da estenose aguda.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.15.3.
Reconstrução laringotraqueal com enxertos anterior e posterior.(A) laringofissura anterior e incisão vertical da lâmina posterior da cricoide; (B) enxerto posterior retangular de cartilagem costal, com bordas de apoio; (C) enxerto posterior colocado, afastando as metades da cricoide; (D) enxerto anterior elíptico, com o pericôndrio voltado para a luz; (E) resultado: luz subglótica expandida.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.15.4 (ilustração de Leo Sekine).
Ressecção cricotraqueal.(A) as linhas pontilhadas marcam o segmento estenótico (arco anterior da cricoide e anéis traqueais) a ser retirado; (B) separação traqueoesofágica e elevação da traqueia; (C) antes da anastomose: cricotraqueal atrás e tireotraqueal na frente. Em vez de alargar a cicatriz, remove-se a cicatriz.
Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.15.5 (ilustração de Leo Sekine).
Quadro 6.15.2: Myer-Cotton modificada por Monnier Rotinas · Quadro 6.15.2
Monnier acrescentou à classificação os dois piores indicadores prognósticos depois da cirurgia: comorbidades e envolvimento glótico.
Myer-Cotton
ESG isolada
ESG + comorbidades
ESG + envolvimento glótico
ESG + comorbidades + glote
I (≤ 50%)
Incisões radiais com laser de CO₂ + dilatação ou observação
II (51–70%)
TE ou RLT-TU (EA)
TE ou RLT-DT (EA)
RLT-TU ou RCTP-TU ou RLT-DT + stent (EA ou EP)
RLT-DT + stent (EA e/ou RCTP-DT)
III (71–99%) e IV (sem luz)
RCTP-TU ou RLT-DT + stent
RCTP-DT ou RLT-DT + stent
RCTP-DT estendida + stent ou RLT-DT com stent prolongado
TE, tratamento endoscópico · RLT, reconstrução laringotraqueal · RCTP, ressecção cricotraqueal parcial · TU, tempo único · DT, dois tempos (com traqueostomia mantida) · EA/EP, enxerto anterior/posterior. Como ler: quanto maior o grau e quanto mais "piores indicadores" (comorbidade, glote), mais a conduta migra de endoscópica para aberta, de tempo único para dois tempos e de enxerto para ressecção.
Decanulação · RLT tempo único
84–96%
séries internacionais
Decanulação · RCTP
91–95%
séries internacionais
Série brasileira
83,3%
decanulação geral pediátrica
Balão na ESG aguda
75%
resolução total
Estenose glótica
A glote produz a voz e protege a via aérea inferior, então todo procedimento que alarga a glote posterior pode custar aspiração e disfonia intensa: é preciso equilibrar respiração, voz e deglutição. Procedimentos mais usados: aritenoidectomia parcial uni ou bilateral, cordopexia, cordotomia e enxerto de cartilagem posterior. O manejo deve ocorrer só em centros com equipe multidisciplinar e material adequado. Rotinas · cap. 6.15
Resumo da aula: fatores, prevenção e via aérea difícil Resumo
Fatores de lesão laríngea pós-intubação
Composição e diâmetro do tubo — o diâmetro é o fator mais crítico
Duração da intubação (risco de ESG e estenose glótica posterior aumenta com o tempo; pelo livro, +50% a cada 5 dias) Rotinas · 6.15
Agitação do paciente (no livro: doses extras de sedação como fator de risco)
Condições que lesam a mucosa: refluxo extraesofágico, queimaduras
Prevenção
Tubo calibrado para ventilar com vazamento de ar sob pressão subglótica < 20 cmH₂O
Tubo com cuff de baixa pressão em situações especiais (baixa complacência pulmonar)
Alternativas à intubação: CPAP, BiPAP, cânula nasal de alto fluxo, traqueostomia
O resumo não aborda as causas agudas, mas elas são o núcleo prático do tema (e o que mais vira vinheta de conduta). O livro trata do assunto de forma curta, no fim do capítulo 6.14 ("corpos estranhos" e "causas infecciosas de estridor") — o que ele diz está marcado com o selo dourado; o restante é complemento de ORL pediátrica consolidada. Fora do resumo
O parágrafo do livro sobre laringites Rotinas · 6.14
As laringites são um dos maiores motivos de consulta em urgências pediátricas, e até 30% dos casos são internados.
A síndrome crupe = tosse ladrante + estridor + disfonia, com ou sem disfunção respiratória, geralmente precedida de IVAS. Reúne laringite aguda, laringotraqueobronquite, laringite espasmódica e outras nomenclaturas.
Agente predominante: vírus parainfluenza (na laringotraqueobronquite, parainfluenza 1, 2 e 3; esporadicamente Mycoplasma pneumoniae). Mais frequente na mudança de estação.
Evolução: 1 a 2 dias de IVAS → tosse ladrante com estridor, que pode durar até 7 dias, com ou sem febre.
Tratamento pelo livro: umidificação, hidratação e analgesia; conforme a gravidade, corticosteroides (que reduzem as complicações) e nebulização com adrenalina.
Subglote · viral · a mais comum
Laringotraqueíte viral (crupe)
Tosse ladrante + rouquidão + estridor inspiratório após pródromo de resfriado. Criança em bom estado.
Idade: 6 meses–6 anos, pico ~2 anos. Outono/inverno.
Agente:parainfluenza é o principal (livro: tipos 1, 2 e 3 na laringotraqueobronquite; esporadicamente Mycoplasma pneumoniae); também influenza, VSR, adenovírus, SARS-CoV-2. Rotinas · 6.14
Clínica: coriza e febre baixa por 1–2 dias → à noite, tosse ladrante, disfonia, estridor inspiratório (bifásico se grave). Piora noturna e com choro.
Diagnóstico: clínico. RX não é necessário; se feito (dúvida), AP cervical mostra o sinal da torre/campanário (estreitamento subglótico em ponta).
Tratamento:dexametasona dose única (0,15–0,6 mg/kg VO/IM) para todos, inclusive leves; adrenalina nebulizada se estridor em repouso/moderado-grave, observando 2–4 h (efeito dura ~2 h: rebote). O₂ se SpO₂ baixa. Sem antibiótico.
Suspeitar de outra coisa se: < 6 meses, recorrente, arrastado → ESG, hemangioma, anomalia estrutural (indicar endoscopia).
Supraglote · bacteriana · emergência absoluta
Epiglotite (supraglotite)
Criança toxemiada, febre alta de início abrupto, salivando, em posição do tripé, voz abafada, sem tosse.
Agente clássico:Haemophilus influenzae tipo b. Após a vacina Hib, raríssima em vacinados; hoje também S. pyogenes, S. aureus, pneumococo — e proporcionalmente mais em adultos.
NÃO fazer:não examinar a orofaringe com abaixador, não deitar, não puncionar veia nem coletar exames, não mandar sozinha ao RX. Qualquer agitação pode causar obstrução total/laringoespasmo.
Fazer: criança no colo, O₂ sem forçar máscara, acionar anestesista + ORL: via aérea em ambiente controlado (centro cirúrgico) — intubação por inalação com material de traqueostomia/broncoscopia rígida pronto. Depois: hemocultura, ceftriaxona/cefotaxima EV. Profilaxia com rifampicina para contactantes (Hib).
RX perfil (só se estável e acompanhado; não atrasa via aérea): sinal do polegar (epiglote edemaciada).
Traqueia · bacteriana · "crupe que não melhora"
Traqueíte bacteriana
Pródromo de crupe viral → piora súbita com febre alta, toxemia e secreção traqueal purulenta espessa. Não responde à adrenalina.
Agente:Staphylococcus aureus (principal, incluindo MRSA); também S. pyogenes, M. catarrhalis, pneumococo, H. influenzae. Superinfecção pós-viral.
Idade: um pouco mais velhas que no crupe (~3–8 anos).
Diferencial com epiglotite: tem tosse (produtiva/ladrante), tolera deitar, sem sialorreia importante.
Diagnóstico e tratamento:broncoscopia (membranas/pseudomembranas purulentas; remoção e cultura); frequentemente intubação; antibiótico EV antiestafilocócico (vancomicina ou clindamicina + ceftriaxona). RX pode mostrar irregularidade das margens traqueais.
Qualquer nível · súbito · sem febre
Corpo estranho de via aérea
Engasgo súbito (síndrome de penetração) enquanto comia/brincava, seguido de tosse, sibilância ou estridor. Pico 1–3 anos.
História de engasgo é o dado mais sensível — pode ter havido "período assintomático" de dias. Sementes são o corpo estranho mais encontrado; o brônquio-fonte direito é a localização mais comum (60%), por motivos anatômicos. Rotinas · 6.14
Localização: maioria brônquica (tríade: tosse + sibilo localizado + MV diminuído unilateral; pode evoluir com pneumonia de repetição no mesmo lobo). Laríngeo/traqueal: estridor bifásico, disfonia, risco de morte.
Imagem: o livro indica RX cervical e de tórax para localizar o objeto e planejar a broncoscopia — cerca de 57% dos pacientes com história sugestiva têm radiograma alterado (atelectasia, hiperinsuflação, consolidação ou o próprio objeto, se radiopaco). Como a maioria é radiotransparente, RX normal não exclui. Rotinas · 6.14
Tratamento de escolha: remoção por broncoscopia rígida sob anestesia geral (diagnóstica e terapêutica). História sugestiva = broncoscopia, mesmo com exame e RX normais. Rotinas · 6.14
Obstrução total com criança consciente: < 1 ano → 5 golpes nas costas + 5 compressões torácicas; ≥ 1 ano → manobra de Heimlich. Não fazer varredura digital às cegas.
Faringe · bacteriana · < 5 anos
Abscesso retrofaríngeo
Febre + torcicolo/limitação da extensão cervical + disfagia/sialorreia após IVAS, em menor de 5 anos.
Por que < 5 anos: supuração de linfonodos retrofaríngeos, que involuem após essa idade (no adolescente, pense em abscesso periamigdaliano).
Agentes: polimicrobiano — S. pyogenes, S. aureus, anaeróbios.
Clínica: voz abafada, recusa alimentar, abaulamento da parede posterior da faringe; estridor menos frequente, mas pode obstruir.
Imagem: RX perfil com alargamento de partes moles pré-vertebrais (> 7 mm em C2); TC cervical com contraste confirma e diferencia celulite × abscesso.
Tratamento: internação, ATB EV (clindamicina ou ampicilina-sulbactam); drenagem cirúrgica se abscesso organizado, falha clínica ou comprometimento de via aérea. Complicações: mediastinite, trombose jugular, ruptura com aspiração.
As radiografias que caem
O diagnóstico dessas doenças é clínico. A radiografia só entra se a criança estiver estável, e nunca deve atrasar a abordagem da via aérea. Mesmo assim, os sinais abaixo são clássicos de prova.
Crupe: sinal da torre (ou da ponta de lápis). À esquerda, crupe: a coluna de ar da subglote se afila em ponta, como a torre de uma igreja, por edema abaixo das pregas vocais. À direita, via aérea normal, com “ombros” retos na subglote.
Imagem: Pediatric Imaging · pediatricimaging.org
Epiglotite: sinal do polegar. No perfil, a epiglote inchada (seta) fica grossa e arredondada como a ponta de um polegar, em vez de fina como um dedo mínimo. Na prática, criança toxemiada, babando e em posição do tripé não vai para o RX: vai para o centro cirúrgico com equipe de via aérea.
Imagem: Radiopaedia · radiopaedia.org
Abscesso retrofaríngeo: partes moles pré-vertebrais alargadas. Regra prática no perfil: de C2 a C4 as partes moles na frente da coluna devem medir até ~1/3 do corpo vertebral (ou < 7 mm em C2); de C4 para baixo, até 1 corpo vertebral. Acima disso, suspeitar e confirmar com TC contrastada.
Imagem: Radiopaedia · radiopaedia.org
Corpo estranho radiopaco: onde está a moeda? Moeda vista redonda, de frente, no AP está quase sempre no esôfago, que é achatado de frente para trás. Na traqueia a moeda tende a aparecer de lado (uma linha) no AP, porque os anéis são abertos atrás. Moeda no esôfago também pode dar estridor por compressão da traqueia.
Imagem: UAMS Radiology · medicine.uams.edu
Corpo estranho brônquico radiotransparente: aprisionamento aéreo. A maioria dos objetos aspirados (amendoim, grãos) não aparece no RX. O sinal indireto é um pulmão hipertransparente e hiperinsuflado do lado obstruído, que não esvazia na expiração (efeito válvula), com o mediastino desviado para o lado oposto. RX normal não exclui: história de engasgo indica broncoscopia rígida.
Imagem: LearningRadiology · learningradiology.com
Tabela comparativa — a que mais cai
Critério
Crupe viral
Epiglotite
Traqueíte bacteriana
Corpo estranho
Abscesso retrofaríngeo
Idade
6 m–6 a (pico 2 a)
2–7 a (clássico)
3–8 a
1–3 a
< 5 a
Agente
Parainfluenza
H. influenzae b
S. aureus
Amendoim, grãos, brinquedos
Estrepto, estafilo, anaeróbios
Início
Gradual, pródromo viral 1–2 d
Abrupto, horas
Crupe → piora súbita
Súbito, engasgo
Dias, pós-IVAS
Febre / estado
Baixa · bom estado
Alta · toxemiada
Alta · toxemiada
Ausente · variável
Alta · prostrada
Tosse
Ladrante
Ausente
Presente, produtiva
Súbita, paroxística
Ausente/leve
Voz
Rouca
Abafada
Rouca
Disfonia se laríngeo
Abafada
Sialorreia / postura
Não · deita
Sim · tripé, não deita
Não · pode deitar
Não
Sim · torcicolo, hiperextensão
Estridor
Inspiratório (bifásico se grave)
Inspiratório, baixo (tardio)
Bifásico
Bifásico (laringe/traqueia) ou sibilo (brônquio)
Pouco comum
RX
AP: sinal da torre
Perfil: sinal do polegar
Margens traqueais irregulares
Normal ou aprisionamento aéreo
Pré-vertebral alargado
Adrenalina nebulizada
Responde
Não é o tratamento
Não responde
Não
Não
Conduta-chave
Dexametasona ± adrenalina neb.
Via aérea no CC + ceftriaxona
Broncoscopia + intubação + ATB
Broncoscopia rígida
TC contraste + ATB EV ± drenagem
?
Qual o único dado da história que melhor separa epiglotite de crupe na beira do leito?
Pense em:
O que a epiglote inflamada impede e o que a subglote inflamada produz.
Resposta:
Tosse ladrante e capacidade de deglutir. Crupe = tosse ladrante, deglute, bom estado. Epiglotite = sem tosse, não deglute (saliva escorre), toxemia, tripé. Febre alta + sialorreia + ausência de tosse tem alto valor para epiglotite.
?
Criança com crupe melhora 30 min após adrenalina nebulizada. Pode ir para casa agora?
Resposta:
Não. O efeito da adrenalina dura ~2 h e pode haver rebote. Deve ter recebido dexametasona (que começa a agir em ~2–6 h) e ficar em observação por 2–4 h; alta só sem estridor em repouso, sem retrações, SpO₂ normal, boa aceitação oral e família confiável.
06 / Conduta na emergência
Fluxograma do estridor agudo.
Toque em cada passo. A ordem importa: primeiro estabilidade, depois toxemia/sialorreia, depois engasgo, por fim crupe e sua gravidade. Fora do resumo
1
Passo 01 · segundos
Há falência iminente?
Cianose, sonolência/letargia, hipotonia, esforço fraco com pouco ruído (tórax "silencioso"), bradicardia, incapacidade de falar/chorar.
SIM
Suporte avançado (PALS): O₂ 100%, ventilação com bolsa-máscara, chamar anestesia + ORL. Obstrução total por CE com criança consciente: < 1 a golpes dorsais + compressões torácicas; ≥ 1 a Heimlich. Via aérea cirúrgica se não intubar/não ventilar.
NÃO
Mantenha a criança calma, no colo, na posição que ela escolher. Monitor + oximetria. Siga para o passo 2.
2
Passo 02
Toxemia + sialorreia + tripé?
Febre alta de início em horas, voz abafada, sem tosse, não deglute, sentada inclinada para frente — vacinação Hib incompleta reforça.
SIM · Epiglotite
Não examinar orofaringe, não deitar, não puncionar. O₂ sem forçar. Levar ao centro cirúrgico acompanhada: intubação pelo mais experiente com ORL pronto para broncoscopia rígida/traqueostomia. Depois: culturas + ceftriaxona; rifampicina aos contactantes.
Febre + torcicolo + < 5 a
Pensar em abscesso retrofaríngeo: TC cervical com contraste (se via aérea permitir), ATB EV, drenagem se coleção.
3
Passo 03
Início súbito, sem febre, engasgo?
Engasgo/tosse súbita enquanto comia ou brincava; sibilo localizado, MV assimétrico, estridor bifásico.
SIM · Corpo estranho
Broncoscopia rígida sob anestesia geral. RX (insp/exp) pode ajudar, mas RX normal não exclui nem adia o procedimento.
NÃO
Pródromo viral + tosse ladrante → passo 4.
4
Passo 04 · crupe
Qual a gravidade (Westley)?
Estridor em repouso? Retrações? Entrada de ar? Cianose? Consciência? Use a calculadora abaixo.
Leve (≤ 2)
Dexametasona dose única VO (0,15–0,6 mg/kg), orientar sinais de alarme, alta.
Moderado (3–5)
Dexametasona + adrenalina nebulizada; observar 2–4 h. Melhorou → alta; não melhorou → internar.
"Ronco piora com agitação e melhora no sono" — invertido: isso descreve o estridor; ronco piora no sono.
"A grande maioria das laringomalácias necessita de cirurgia" — falso: ~10% (sucesso ~94%, revisão ~20%).
"A paralisia de pregas vocais é a 2ª causa de estridor" — pelo livro é a 3ª (12–13%); a 2ª é a estenose subglótica (19–20%).
"Toda obstrução que piora no sono é laríngea" — invertido: piora no sono = faríngea; a exceção do livro é a papilomatose laríngea, que piora dormindo.
"Criança sem estridor não tem obstrução" — falso: o prematuro pode não gerar pressão negativa suficiente para produzir o ruído.
"A estenose subglótica dá disfonia" — ESG isolada não altera a voz, salvo se muito grave; voz fraca = glote, voz abafada = supraglote.
"Paralisia bilateral nunca recupera" — falso: o livro manda adiar o tratamento definitivo por pelo menos 12 meses, porque a maioria sem comorbidade melhora sozinha (o resumo fala em até 50% em 1 ano).
"Biópsia confirma o hemangioma subglótico" — falso: o diagnóstico é endoscópico; a biópsia não costuma ser necessária e pode sangrar.
"A fenda laríngea é bem vista na laringoscopia flexível" — padrão-ouro é endoscopia rígida.
"Membranas laríngeas são posteriores" — 95% anteriores. As fendas é que são posteriores.
"O fator mais importante na lesão pós-intubação é a duração" — o resumo diz que o diâmetro do tubo é o mais crítico; o livro da professora destaca o tempo de entubação (+50% de risco a cada 5 dias) e as doses extras de sedação. Leia com atenção de quem é a frase.
"Grau I de Myer-Cotton é 0 a 5% de obstrução" — é ≤ 50%. O "0 a 5%" é erro de impressão na legenda da Figura 6.15.2.
"Toda ESG precisa de cirurgia" — falso: a maioria dos grau I e muitas grau II não exigem tratamento.
"Obstrução recorrente causa papilomatose" — erro do resumo; a causa é HPV 6/11.
08 / Quiz no estilo da prova
19 questões inéditas.
Sobre a prova antiga
Nenhuma questão da prova antiga (S26) foi sobre obstrução de via aérea infantil — ela concentrou zumbido, otites, rinossinusites, massas cervicais e audiologia. As 14 primeiras questões imitam o estilo dela; as cinco últimas (15 a 19) são feitas a partir de frases e números do livro dos professores. Estilos: INCORRETA/EXCETO, assertivas I/II/III combinadas, V/F em sequência, números literais, associação agente × quadro e vinhetas de conduta. Leia a negação do enunciado duas vezes.
Questão 1 · INCORRETA · anatomia
Sobre as particularidades da via aérea da criança, assinale a alternativa INCORRETA:
✓ Gabarito: E
Por quê: a via aérea extratorácica (supraglote) colapsa na inspiração. Ruído expiratório indica lesão intratorácica (traqueia torácica, brônquios).
A) Correta
Laringe do lactente ~C2–C4; adulto C4–C6.
B) Correta
A cricoide é o único anel cartilaginoso completo — não expande.
C) Correta
Poiseuille: R ∝ 1/r⁴ → (2)⁴ = 16.
D) Correta
Fluxo turbulento: R ∝ 1/r⁵, e maior pressão negativa colapsa estruturas moles.
Extratorácica fecha ao puxar o ar; intratorácica fecha ao soltar.
Questão 2 · assertivas · laringomalácia
Sobre a laringomalácia, considere:
I – É a principal causa de estridor no neonato e lactente, com piora durante a alimentação, o choro e o decúbito supino.
II – A grande maioria dos pacientes necessita de supraglotoplastia antes de completar 1 ano de vida.
III – O diagnóstico é feito por laringoscopia flexível, que pode mostrar epiglote em ômega e pregas ariepiglóticas curtas.
✓ Gabarito: B (I e III)
Por quê: I e III estão no resumo e no livro. II usa a pegadinha "a grande maioria": só ~10% precisam de supraglotoplastia, e a resolução espontânea ocorre entre 18 e 24 meses (Rotinas, cap. 6.14).
A) Apenas I
Deixa de fora a III, que também é verdadeira.
B) I e III
Correta.
C) II e III
Inclui a II (falsa) e exclui a I (verdadeira).
D) I, II e III
A II é falsa.
E) Apenas III
A I também é verdadeira.
Laringomalácia: benigna e autolimitada; cirurgia só com repercussão — retardo de crescimento, dificuldade alimentar com baixo ganho de peso, tiragem importante, cianose ou necessidade de intubação (Rotinas).
Questão 3 · vinheta de conduta · crupe
Menino de 2 anos, com coriza e febre baixa há 2 dias, acorda à noite com tosse "de cachorro", rouquidão e estridor inspiratório audível em repouso. Ao exame: bom estado geral, retração de fúrcula leve, entrada de ar normal, SpO₂ 96%, sem sialorreia. Qual a conduta mais adequada?
✓ Gabarito: D
Por quê: crupe viral moderado (Westley: estridor em repouso 2 + retração leve 1 = 3). Corticoide para todos; adrenalina nebulizada quando há estridor em repouso; observar pelo risco de rebote.
A) RX antes
Diagnóstico é clínico; RX não deve atrasar tratamento.
B) Antibiótico
Etiologia viral (parainfluenza). Antibiótico só se traqueíte bacteriana.
C) Salbutamol
β2 age em broncoespasmo, não no edema subglótico. Alta sem corticoide é erro.
D) Dexa + adrenalina + observação
Correta.
E) Intubação
Reservada à falência respiratória (Westley ≥ 12) — criança está em bom estado.
Adrenalina "compra tempo" (~2 h); o corticoide resolve o edema. Nunca uma sem a outra no crupe moderado.
Questão 4 · vinheta de conduta · epiglotite
Menina de 4 anos, vacinação incompleta, febre de 39,8 °C iniciada há 6 horas. Chega sentada no colo da mãe, inclinada para frente, com a boca aberta, babando, voz abafada, sem tosse, com estridor inspiratório discreto. Qual a conduta inicial mais adequada?
✓ Gabarito: C
Por quê: quadro clássico de epiglotite (toxemia, sialorreia, tripé, voz abafada, sem tosse, Hib não vacinada). Prioridade absoluta é a via aérea em ambiente controlado, sem agitar a criança.
A) Abaixador de língua
Proibido: pode desencadear laringoespasmo e obstrução total.
B) Deitar e puncionar
Decúbito e dor agravam a obstrução. Exames e ATB vêm depois da via aérea segura.
C) Via aérea no CC
Correta: intubação pelo mais experiente, ORL pronto para broncoscopia rígida/traqueostomia.
D) Radiologia
Criança instável não sai para o RX; o sinal do polegar não muda a conduta.
E) Tratar como crupe
Epiglotite é bacteriana e não responde a esse esquema; alta seria catastrófica.
Epiglotite: "não examine, não deite, não pique — leve ao centro cirúrgico".
Questão 5 · V/F · hemangioma e estenose
Atribua V (verdadeiro) ou F (falso):
( ) O hemangioma subglótico costuma ser assintomático ao nascimento, manifestando-se nos primeiros meses de vida.
( ) Cerca de 50% dos pacientes com hemangioma subglótico apresentam hemangioma cutâneo de cabeça e pescoço.
( ) A biópsia é indispensável para confirmar o diagnóstico de hemangioma subglótico.
( ) O estridor do hemangioma subglótico é bifásico e começa por volta dos 2 meses de vida.
( ) O propranolol reduziu a necessidade de cirurgia e traqueostomia nesses pacientes.
( ) A estenose subglótica adquirida decorre principalmente de intubação endotraqueal.
✓ Gabarito: E (V, V, F, V, V, V)
Por quê: a única falsa é a terceira — a biópsia não costuma ser necessária (diagnóstico endoscópico) e pode provocar sangramento (Rotinas, 6.14). As demais conferem com o livro: ~50% têm hemangioma cutâneo de cabeça e pescoço; sintomas começam por volta dos 2 meses, com estridor bifásico; o propranolol é eficaz e seguro; a ESG adquirida é causada principalmente por entubação (Rotinas, 6.15).
A) V, F, F, V, V, V
Erra a segunda (é verdadeira: cerca de 50%).
B) Tudo V
Aceita a biópsia como indispensável, o que o livro nega.
C) F, V, F, V, F, V
Primeira e quinta são verdadeiras.
D) V, V, F, F, V, F
O propranolol é eficaz e seguro (livro), e o estridor é bifásico desde os primeiros meses.
E) V, V, F, V, V, V
Correta.
"Bebê com mancha vermelha em barba + crupe que não passa" = hemangioma subglótico até prova em contrário.
Questão 6 · associação · EXCETO
São associações corretas entre quadro e agente/achado, EXCETO:
✓ Gabarito: D
Por quê: papilomatose respiratória é causada por HPV de baixo risco oncogênico 6 e 11. 16 e 18 são os de alto risco (câncer de colo, orofaringe).
A) Correta
Parainfluenza tipo 1 é o principal agente do crupe.
B) Correta
Clássico; hoje rara em vacinados.
C) Correta
S. aureus é o agente mais comum.
D) Incorreta — resposta
HPV 6/11.
E) Correta
Associação citada no resumo.
6 e 11 = verrugas/papilomas; 16 e 18 = câncer.
Questão 7 · vinheta · corpo estranho
Menina de 2 anos teve episódio súbito de engasgo e tosse enquanto comia amendoim há 3 dias, com melhora parcial. Desde então, tosse persistente. Exame: afebril, sibilos localizados e murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito. Radiografia de tórax em inspiração sem alterações. Qual a conduta?
✓ Gabarito: B
Por quê: história de engasgo + achados localizados = corpo estranho brônquico até prova em contrário. Amendoim é radiotransparente; a broncoscopia rígida é diagnóstica e terapêutica.
A) RX normal exclui
Falso — a maioria dos CE é radiotransparente; RX expiratório pode mostrar aprisionamento aéreo.
B) Broncoscopia rígida
Correta.
C) Fisioterapia
Pode mobilizar o CE para a traqueia/laringe e causar obstrução total. Contraindicada.
D) Heimlich
Só para obstrução total com criança consciente sem conseguir tossir/falar — não é o caso.
E) ATB e esperar
Atrasar a retirada leva a pneumonia de repetição, bronquiectasia e granuloma.
História de engasgo manda na conduta — não o RX.
Questão 8 · semiologia · diagnóstico
Lactente de 3 meses, sexo feminino, afebril, apresenta estridor bifásico e tosse ladrante de piora progressiva desde a 6ª semana de vida, com dois atendimentos prévios por "crupe". Ao exame, lesão vascular avermelhada em mento e mandíbula. A hipótese mais provável é:
✓ Gabarito: A
Por quê: estridor bifásico (subglote) + tosse ladrante + início após semanas de vida com piora progressiva (fase proliferativa) + hemangioma cutâneo em barba.
A) Hemangioma subglótico
Correta.
B) Laringomalácia
Estridor inspiratório (supraglótico), sem tosse ladrante, sem relação com lesão cutânea.
C) Crupe recorrente
Crupe é incomum < 6 meses e cursa com pródromo febril; "crupe" repetido no lactente pequeno pede endoscopia.
D) Epiglotite
Aguda, febril, toxemiada — não evolui por semanas.
E) Paralisia unilateral
Choro fraco e aspiração; obstrução leve, sem tosse ladrante progressiva.
Crupe antes dos 6 meses ou recorrente = pense em lesão estrutural subglótica (hemangioma, ESG).
Questão 9 · assertivas I–IV · paralisia
Sobre a paralisia de pregas vocais na infância, analise:
I – A paralisia bilateral pode estar associada a doenças do SNC, como hidrocefalia e malformação de Chiari.
II – Na paralisia bilateral, o estridor e as retrações predominam, e frequentemente há indicação de traqueostomia.
III – A paralisia unilateral esquerda pode ocorrer após cirurgia cardíaca, como a ligadura do canal arterial.
IV – A paralisia bilateral nunca apresenta recuperação espontânea, sendo a traqueostomia sempre definitiva.
✓ Gabarito: C (I, II e III)
Por quê: IV tem duas palavras absolutas ("nunca", "sempre") e contradiz o livro: o tratamento definitivo da bilateral deve ser adiado pelo menos 12 meses, porque a maioria dos pacientes sem comorbidade melhora espontaneamente (o resumo fala em até 50% em 1 ano). Observação do livro: a paralisia é a 3ª anomalia congênita mais comum da laringe, e a unilateral é sobretudo por trauma de parto.
A) I e II
Exclui a III, verdadeira (recorrente esquerdo contorna o arco aórtico).
B) I e IV
IV é falsa.
C) I, II e III
Correta.
D) II, III e IV
Exclui I e inclui IV.
E) Todas
IV é falsa.
Palavras absolutas ("nunca", "sempre") em medicina quase sempre marcam a assertiva falsa.
Questão 10 · vinheta · diferencial
Menino de 5 anos com diagnóstico de crupe há 3 dias apresenta piora súbita: febre de 39,6 °C, aspecto toxêmico, tosse com secreção espessa e estridor bifásico. Recebeu dexametasona e duas nebulizações com adrenalina, sem melhora. Consegue deitar-se e não apresenta sialorreia. A principal hipótese é:
✓ Gabarito: E
Por quê: pródromo de crupe → piora com febre alta, toxemia e secreção purulenta, refratária à adrenalina, com tosse e sem sialorreia. Conduta: broncoscopia (remoção de membranas), frequentemente intubação, ATB antiestafilocócico.
A) Crupe espasmódico
Episódios noturnos súbitos, afebris, que melhoram rápido.
B) Epiglotite
Não tem tosse, tem sialorreia e não tolera decúbito; início abrupto sem pródromo de crupe.
C) Laringomalácia
Doença do lactente, não febril.
D) Asma
Sibilância expiratória difusa, não estridor com toxemia.
E) Traqueíte bacteriana
Correta.
"Crupe que não responde à adrenalina e ficou tóxico" = traqueíte bacteriana (S. aureus).
Questão 11 · exame complementar
Pré-escolar de 3 anos com IVAS há uma semana evolui com febre alta, recusa alimentar, sialorreia, voz abafada e limitação dolorosa da extensão cervical. Radiografia cervical em perfil mostra alargamento das partes moles pré-vertebrais. Com via aérea estável, qual o exame mais adequado para confirmar o diagnóstico e planejar o tratamento?
✓ Gabarito: B
Por quê: suspeita de abscesso retrofaríngeo (< 5 anos, torcicolo, pré-vertebral alargado). A TC com contraste diferencia celulite × abscesso e mostra extensão (mediastino, grandes vasos).
A) RM de crânio
Não avalia o espaço retrofaríngeo e exige sedação prolongada.
B) TC cervical contrastada
Correta.
C) RX de seios
Irrelevante para o quadro.
D) Videodeglutograma
Avalia aspiração crônica, não coleção infecciosa.
E) Drenagem externa sem imagem
Drenagem (em geral transoral) só após definir que há abscesso e sua extensão.
Linfonodos retrofaríngeos involuem por volta dos 5 anos — por isso o abscesso retrofaríngeo é doença do pré-escolar.
Questão 12 · número literal · Poiseuille
Uma subglote neonatal de 4 mm de diâmetro sofre edema circunferencial de 1 mm. Considerando fluxo laminar e a lei de Poiseuille, a resistência ao fluxo aéreo aumenta aproximadamente:
✓ Gabarito: D
Por quê: diâmetro 4 → 2 mm significa raio 2 → 1 mm (metade). R ∝ 1/r⁴ → 2⁴ = 16. A área de secção cai 75%.
A) 2×
Relação linear — ignora a potência.
B) 4×
É a redução de área (r²), não a resistência.
C) 8×
Seria r³.
D) 16×
Correta.
E) 32×
Valor para fluxo turbulento (r⁵) — criança chorando.
Mesmo 1 mm num adulto de 15 mm aumenta a resistência menos de 2 vezes.
Questão 13 · INCORRETA · papilomatose
Sobre a papilomatose respiratória recorrente juvenil, assinale a alternativa INCORRETA:
✓ Gabarito: C
Por quê: a cesárea não elimina o risco (há casos após cesárea e transmissão intrauterina) e o risco absoluto de doença é baixo — não é indicada rotineiramente só por isso. Note as palavras absolutas "toda" e "elimina".
A) Correta
HPV 6/11, canal de parto.
B) Correta
Lesão glótica → alteração de voz antes do estridor.
C) Incorreta — resposta
Absoluto e falso.
D) Correta
Traqueostomia favorece disseminação distal.
E) Correta
Atraso diagnóstico típico.
Criança com rouquidão persistente = olhar a laringe.
Questão 14 · resumo literal · intubação
Entre os fatores que aumentam o risco de lesão laríngea após intubação endotraqueal em crianças, qual é considerado o mais crítico?
✓ Gabarito: A
Por quê: o resumo afirma que o diâmetro do tubo é o fator mais crítico: deve permitir vazamento de ar sob pressão subglótica < 20 cmH₂O. Outros fatores: composição do tubo, duração da intubação, agitação e condições que lesam a mucosa (refluxo, queimaduras). Atenção à fonte: no capítulo 6.15 (Cláudia Schweiger), quem recebe destaque é o tempo de entubação — o risco basal de estenose sobe 50% a cada 5 dias — junto com as doses extras de sedação. Numa questão baseada no livro, a resposta seria o tempo.
A) Diâmetro
Correta — tubo apertado isquemia a mucosa da cricoide → ESG.
B) Sexo
Não listado como fator.
C) Via
Não é o fator principal descrito.
D) VNI prévia
CPAP/BiPAP são alternativas que evitam intubação, não fatores de risco.
E) FiO₂
Não relacionada à lesão laríngea mecânica.
Vazamento abaixo de 20 cmH₂O = tubo com folga suficiente para não isquemiar a subglote.
Rotinas · INCORRETA · estenose de laringe
Sobre a estenose de laringe na criança (cap. 6.15, Schweiger e Manica), assinale a alternativa INCORRETA:
✓ Gabarito: D
Por quê: o livro é explícito — "uma estenose subglótica isolada não altera a voz a não ser que seja muito grave". Voz ou choro fracos indicam comprometimento glótico; voz abafada indica lesão supraglótica.
A) Correta
Definição literal do capítulo (4 mm no termo, 3 mm no prematuro).
B) Correta
Número citado no capítulo — argumento a favor de extubar cedo ou traqueostomizar.
C) Correta
É o passo que leva a isquemia, necrose, condrite e cicatriz (Fig. 6.15.1).
D) Incorreta — resposta
A voz é o marcador da glote, não da subglote.
E) Correta
Lesão fixa = estridor bifásico.
Voz normal + estridor bifásico + intubação prévia = pense em subglote.
Rotinas · assertivas · epidemiologia do estridor
Considerando as casuísticas otorrinolaringológicas citadas em Rotinas em Otorrinolaringologia (Tab. 6.14.2) para crianças com menos de 30 meses, analise:
I – A laringomalacia é a causa mais frequente de estridor, respondendo por 58 a 60% dos casos.
II – A estenose subglótica é a segunda causa, com 19 a 20% dos casos.
III – A paralisia de pregas vocais é mais frequente que a estenose subglótica nessas séries.
✓ Gabarito: B (I e II)
Por quê: a ordem do livro é laringomalácia (58–60%) > estenose subglótica (19–20%) > paralisia de pregas vocais (12–13%). A paralisia é a 3ª anomalia congênita mais comum da laringe, o que torna III falsa.
A) Apenas I
II também é verdadeira.
B) I e II
Correta.
C) I e III
III inverte a 2ª e a 3ª causas.
D) II e III
Exclui a I e mantém a III falsa.
E) Todas
III é falsa.
Decore a escada: malácia, estenose, paralisia. E some: ~70% dos estridores em menores de 30 meses são de causa otorrinolaringológica.
Rotinas · vinheta de conduta · pós-extubação
Lactente de 5 meses ficou entubado 9 dias por bronquiolite grave. Cinco dias após a extubação, mantém estridor bifásico com esforço leve, aceitando bem a dieta, sem cianose. Qual a conduta mais adequada, segundo o capítulo de estenose de laringe?
✓ Gabarito: A
Por quê: o estridor que persiste por mais de 72 horas após a extubação (ou que começa depois desse período) mostrou-se acurado para o diagnóstico de estenose subglótica por entubação — é exatamente nesses pacientes que o livro indica a endoscopia. E o exame que define local, natureza e grau é a endoscopia rígida sob anestesia geral com ventilação espontânea, que ainda permite palpar as aritenoides à procura de estenose glótica posterior.
A) Endoscopia rígida
Correta.
B) Tratar como crupe
É justamente o erro que faz a estenose ser diagnosticada tarde ("laringites de repetição").
C) RX normal afasta
A imagem só entra quando não se consegue cruzar a estenose e é preciso medir a extensão.
D) Traqueostomia imediata
Não há como graduar sem endoscopia, e a criança está estável.
E) Só exame acordado
Bom para mobilidade das pregas; informa pouco sobre a subglote e não avalia a traqueia.
Estridor > 72 h depois da extubação: olhe a via aérea, não repita corticoide.
Rotinas · número literal · Myer-Cotton e Monnier
Menino de 2 anos, traqueostomizado, com estenose subglótica ocupando 60% da luz, sem comorbidades e sem envolvimento glótico. Pela classificação de Myer-Cotton modificada por Monnier (Quadro 6.15.2), o grau e a conduta esperados são:
✓ Gabarito: C
Por quê: Myer-Cotton: I ≤ 50% · II 51–70% · III 71–99% · IV sem luz. Sessenta por cento é grau II; sem comorbidade e sem glote acometida, o quadro de Monnier prevê tratamento endoscópico ou RLT em tempo único com enxerto anterior. Lembre ainda que a maioria dos grau I e muitos grau II não exigem tratamento.
A) Grau I
Grau I é ≤ 50%. (A legenda impressa "0 a 5%" na Figura 6.15.2 é erro de impressão.)
B) Grau I + RCTP
Erra o grau e a conduta: grau I fica em observação ou laser + dilatação.
C) Grau II
Correta.
D) Grau III
Grau III começa em 71%.
E) Grau IV
Grau IV é ausência de luz; e o objetivo do tratamento é decanular (84–96% na RLT em tempo único).
Quanto maior o grau e mais "piores indicadores" (comorbidade, glote), mais a conduta migra de endoscópica para aberta e de tempo único para dois tempos.
Rotinas · V/F · laringomalácia
Sobre a laringomalacia segundo Rotinas em Otorrinolaringologia, atribua V ou F:
( ) O estridor começa nas primeiras duas semanas de vida e costuma ter pico entre a 6ª e a 8ª semana.
( ) O refluxo gastroesofágico está presente em 65 a 100% das crianças com laringomalacia.
( ) A teoria etiológica mais aceita atualmente é a neurológica.
( ) A polissonografia deve ser feita de rotina na avaliação inicial de todos os casos.
( ) Em torno de 10% dos pacientes necessitam de cirurgia, cujo sucesso é de aproximadamente 94%.
✓ Gabarito: E (V, V, V, F, V)
Por quê: a única falsa é a quarta — não há evidência que justifique polissonografia de rotina na avaliação inicial; ela é reservada a casos graves (monitorar impacto no sono e efeito da supraglotoplastia) e a formas de aparecimento tardio, obesos ou craniofaciais. As demais são literais do capítulo: início nas primeiras 2 semanas com pico na 6ª–8ª; RGE em 65–100%; teoria neurológica (integração sensitivo-motora do reflexo adutor laríngeo); cirurgia em ~10%, com sucesso de ~94% e revisão em ~20%.
A) V, V, F, V, V
Nega a teoria neurológica e aceita a polissonografia de rotina.
B) F, V, V, F, V
A primeira é verdadeira (2 semanas / pico 6ª–8ª).
C) V, F, V, F, F
Erra o RGE (65–100%) e a taxa de cirurgia/sucesso.
D) V, V, V, V, F
Aceita a polissonografia de rotina e nega os números da cirurgia.
E) V, V, V, F, V
Correta.
Tratar o refluxo faz parte do tratamento da laringomalácia com sintomas alimentares — o consenso do livro.
09 / Revisão relâmpago
Rode na véspera.
Responda em voz alta antes de tocar. Se errar, volte à seção correspondente.
?
Ponto mais estreito da via aérea infantil?
Subglote (anel da cricoide) — único anel completo, não distensível.
?
Resistência na lei de Poiseuille é proporcional a quê?
1/r⁴ (laminar); 1/r⁵ (turbulento). Raio pela metade = ×16.
?
Estridor inspiratório, bifásico e expiratório: onde?
Ronco: baixa frequência, nariz/faringe, piora no sono. Estridor: alta frequência, laringe/traqueia, piora com agitação e melhora no sono.
?
Causa mais comum de estridor no lactente e o que a piora?
Laringomalácia (58–60% nas séries do livro) — piora com alimentação, choro e supino, alivia em prona. Início nas 2 primeiras semanas, pico na 6ª–8ª, resolução em 18–24 meses; ~10% operam (sucesso ~94%).
?
Achados endoscópicos da laringomalácia?
Epiglote em ômega, pregas ariepiglóticas curtas, prolapso das cartilagens cuneiformes (laringoscopia flexível acordado).
?
Paralisia bilateral: associações e taxa de recuperação?
3ª causa de estridor. Bilateral = SNC (principal: Arnold-Chiari) e pode exigir intubação/TQT de urgência; tratamento definitivo adiado pelo menos 12 meses. Unilateral = periférica, sobretudo trauma de parto, em geral sem tratamento específico.
?
Definição de estenose subglótica no RN a termo?
< 4 mm na cricoide (< 3 mm no prematuro). Adquirida: principalmente por entubação, e mais grave que a congênita. Estridor bifásico; voz normal se isolada.
?
Hemangioma subglótico: sinal de alerta, exame proibido e tratamento?
Hemangioma cutâneo de cabeça e pescoço em ~50%; sintomas por volta dos 2 meses, crescimento por 6–10 meses; biópsia não costuma ser necessária (sangra); corticoide sistêmico ou propranolol; laser de CO₂ nas lesões lateroposteriores.
?
Membranas laríngeas: localização e síndrome?
95% anteriores (glote); 22q11. Obstrução + disfunção vocal proporcionais à extensão; ~40% precisam de traqueostomia temporária.
?
Fenda laríngea: sintoma principal e padrão-ouro diagnóstico?
Fator mais crítico de lesão pós-intubação e o vazamento-alvo?
Resumo: diâmetro do tubo, com vazamento sob pressão < 20 cmH₂O. Livro (6.15): tempo de entubação (+50% de risco a cada 5 dias) e doses extras de sedação; a lesão começa quando a pressão do tubo supera a perfusão capilar (18–25 mmHg).
?
Crupe: agente, sinal radiológico e tratamento?
Parainfluenza; sinal da torre (AP); dexametasona para todos + adrenalina nebulizada se moderado/grave, observar 2–4 h.
?
Epiglotite: agente clássico, sinais e o que NÃO fazer?
Hib; toxemia, sialorreia, tripé, voz abafada, sem tosse, sinal do polegar. Não examinar orofaringe, não deitar, não puncionar — via aérea no centro cirúrgico.
?
Traqueíte bacteriana: agente e pista?
S. aureus; crupe que piora, fica tóxico e não responde à adrenalina. Broncoscopia + ATB + intubação.
?
Corpo estranho: dado mais sensível e tratamento?
História de engasgo súbito; broncoscopia rígida (RX normal não exclui).
?
Quando indicar endoscopia depois de uma extubação?
Quando o estridor persiste por mais de 72 h após a extubação ou começa depois desse período — achado acurado para estenose subglótica por entubação (Rotinas, 6.15).
?
Graus de Myer-Cotton e o que muda no tratamento?
I ≤ 50% · II 51–70% · III 71–99% · IV sem luz. Grau I e muitos II não precisam de tratamento; III e IV vão para ressecção cricotraqueal ou reconstrução laringotraqueal com enxerto e stent. Monnier acrescenta comorbidades e envolvimento glótico como piores prognósticos.
Comorbidades que mudam o prognóstico da laringomalácia?
RGE (65–100%), doença neurológica (20–45%), lesão sincrônica (traqueomalácia é a mais comum; 4,8× mais cirurgia), cardiopatia (~10%, até 34% operam) e síndromes com micrognatia (CHARGE, Pierre Robin) — piores resultados.
?
Qual cirurgia para cada achado da laringomalácia?
Ariepiglóticas curtas → secção (bilateral no serviço dos autores); redundância posterior → ressecção do tecido + secção das pregas; retroprojeção da epiglote → glossoepiglotopexia.
10 / Take-Home
Seis ideias que resolvem a prova.
1
1 mm é muito
Subglote de 4 mm + 1 mm de edema = raio pela metade = resistência ×16 (×32 chorando). Acalmar a criança é tratamento.
58–60% dos estridores no lactente; piora mamando/chorando/supino e alivia em prona; começa nas 2 primeiras semanas, pico na 6ª–8ª, resolve em 18–24 meses; só ~10% operam. Trate o refluxo se houver sintoma alimentar.
4
Subglote: pense em três
ESG (< 4 mm; pós-entubação — tempo de tubo é o que o livro destaca: +50% a cada 5 dias), hemangioma (lesão cutânea, endoscopia sem biópsia, corticoide/propranolol) e crupe (dexa ± adrenalina).
5
Toxemia + baba = centro cirúrgico
Epiglotite: não examine, não deite, não puncione. Crupe tóxico refratário = traqueíte bacteriana (S. aureus).
6
Engasgo manda na conduta
Corpo estranho: broncoscopia rígida mesmo com RX normal. Febre + torcicolo < 5 anos = retrofaríngeo → TC com contraste.
