Idade primeiro, localização depois. No adulto >40–50 anos, massa cervical é metástase até prova em contrário — e a primeira conduta é olhar a via aerodigestiva, não cortar o pescoço.
Massa cervical = qualquer tumefação (crescimento) na região do pescoço. As causas caem em três gavetas: congênitas, inflamatórias/infecciosas e neoplásicas (benignas ou malignas). Anamnese e exame físico bem feitos já direcionam para uma gaveta — o que reduz exames, custo e tempo.
"Regra dos 80" — para massa cervical não tireoidiana no adulto:
das massas não inflamatórias/não tireoidianas do adulto são neoplásicas
das neoplásicas são malignas
das malignas são metástases
das metástases vêm de primário acima da clavícula (VADS)
"Regra dos 7" (tempo de evolução): 7 dias → inflamatória; 7 meses → neoplásica; 7 anos → congênita/benigna. Coerente com o resumo: início recente + sinais flogísticos = inflamatório; lesões de anos em adulto = tumor benigno ou congênita diagnosticada tarde.
Olhe a barra do meio. Com quem os benignos empatam?
Falso. A primeira parte está certa (inflamatória cai de 75% para 45% e benignos sobem de 20% para 45%), mas o empate é entre benignos e inflamatórias (45% × 45%). Malignos são só ~10%. É a assertiva II da Q21 da prova antiga.
Tem um asterisco na tabela.
Congênita. Até os 2 anos as massas congênitas são as mais frequentes (linfangioma se manifesta até os 2 anos; hemangioma cresce no 1º ano). Depois disso, na infância, predominam as inflamatórias/infecciosas.
| Achado | Sugere |
|---|---|
| Febre, odinofagia, tosse | IVAS → linfonodo reacional |
| Sudorese noturna, perda de peso (sintomas B) | Infecção crônica (TB) ou doença linfoproliferativa (linfoma) |
| Febre, fadiga, artralgias | "Doenças vasculares" = vasculites/colagenoses sistêmicas |
| Dor, calor, rubor, início em dias | Inflamatório/infeccioso (abscesso se crescimento rápido + sistêmico intenso) |
| Endurecida + aderida + indolor, adulto | Neoplasia maligna (metástase) |
| Fibroelástica, móvel, dolorosa, múltipla | Infecciosa |
| Emborrachada, móvel, indolor, >2 cm, múltipla | Linfoma |
| Amolecida, não aderida, bem delimitada | Lipoma |
| Cística | Congênita (criança/jovem) — no adulto, pensar em metástase cística |
| Pulsátil ± sopro | Vascular: paraganglioma carotídeo, aneurisma, hemangioma, MAV |
| Evolução de anos, adulto | Tumor benigno ou congênita diagnosticada tardiamente |
Somam-se: idade >40–50a, tabagismo/etilismo, persistência >2–3 semanas sem causa infecciosa, crescimento progressivo, localização supraclavicular, sintomas B, disfagia/odinofagia, disfonia persistente, otalgia reflexa com otoscopia normal, trismo, sangramento oral, perda de peso, paralisia facial (tumor de parótida).
Massa baixa → pensar no corpo; massa alta → pensar em cabeça e pescoço. Níveis IV, V baixo e VI apontam para tireoide, esôfago e "da clavícula para baixo"; base de língua, rinofaringe, amígdala e epiglote aumentam primeiro o nível II.
Quase metade dos linfonodos do corpo está na cabeça e pescoço. Como cada grupo drena regiões específicas, o nível do linfonodo aumentado indica onde procurar o tumor primário (ou a porta de entrada da infecção). Referências: ECM (bordas anterior e posterior), hioide, cartilagem cricoide, clavícula, nervo acessório (XI) e trapézio.
| Nível | Nome / limites | Drena principalmente |
|---|---|---|
| IA | Submentoniano — entre os ventres anteriores dos digástricos, acima do hioide | Lábio inferior, assoalho bucal anterior, ponta da língua, mento |
| IB | Submandibular — entre os ventres do digástrico e a mandíbula | Cavidade oral, face, nariz anterior, glândulas submandibular e sublingual |
| II (A/B) | Jugular superior — base do crânio até o hioide; IIA anterior e IIB posterior ao nervo XI. Inclui o linfonodo jugulodigástrico | Cavidade oral, orofaringe (amígdala, base de língua), nasofaringe, laringe supraglótica (epiglote), parótida |
| III | Jugular médio — hioide até a cricoide | Laringe, hipofaringe, orofaringe, cavidade oral, tireoide |
| IV | Jugular inferior — cricoide até a clavícula | Hipofaringe, laringe (subglote), tireoide, esôfago cervical; estruturas abaixo da clavícula (pulmão, abdome) |
| V (A/B) | Trígono posterior — atrás da borda posterior do ECM, à frente do trapézio, acima da clavícula; VA acima e VB abaixo da cricoide | Nasofaringe, couro cabeludo posterior e retroauricular; VB/supraclavicular: tireoide, pulmão, esôfago, mama |
| VI | Compartimento central — hioide até a fúrcula esternal, entre as carótidas | Tireoide, laringe glótica/subglótica, hipofaringe, esôfago cervical, traqueia |
| VII | Mediastino superior — abaixo da fúrcula | Tireoide, esôfago, traqueia |
| Tumor primário | Onde metastatiza |
|---|---|
| Cavidade oral | I, II e III |
| Parede lateral da orofaringe, hipofaringe, laringe | II, III e IV (subglote: + VI) |
| Rinofaringe (nasofaringe) | V (e II; frequentemente bilateral e precoce) |
| Parótida | II e V, pré-auriculares, intra e periparotídeos |
| Tireoide | VI e III (depois IV) |
| Tumores abdominais (estômago) | Supraclavicular esquerdo — linfonodo de Virchow (sinal de Troisier) |
| Pulmão / mediastino | Supraclavicular direito |
Quem drena para o trígono posterior? E o que obstrui a tuba auditiva de um lado só?
Rinofaringe (nasofaringe). O carcinoma de nasofaringe metastatiza precocemente para II e V e, ao ocluir o óstio da tuba, causa otite média com efusão unilateral no adulto. Conduta: nasofibroscopia (associação com EBV).
O ducto torácico desemboca à esquerda.
Linfonodo de Virchow (sinal de Troisier) — metástase de tumor abdominal (clássico: gástrico). Massa baixa → pensar no corpo, não na VADS.
Alterações do desenvolvimento embriológico de três tipos:
Gera cistos, trajetos e fístulas — ex.: anomalias dos arcos branquiais.
Ex.: cisto do ducto tireoglosso.
Ex.: teratoma, cisto dermoide.
Linha média, junto ao hioide. Move com a deglutição e a protrusão da língua. A massa congênita cervical mais comum.
Lateral, borda anterior do ECM, terço superior (nível II). Cístico, amolecido. Não move com a língua.
Linha média, geralmente submentoniano, firme, móvel com a pele, NÃO move à protrusão da língua.
Lesões vasculares da criança; região posterior/lateral ou qualquer parte do pescoço.
| Lesão | Onde | Pista |
|---|---|---|
| Rânula mergulhante | Linha média/submandibular | Cisto que se estende ao assoalho bucal (glândula sublingual) |
| Cisto tímico | Porção mais inferior do pescoço | Raro, criança |
| Teratoma | Linha média | Recém-nascido com obstrução respiratória |
| Laringocele | Lateral (membrana tireo-hióidea) | Compressível, cheia de ar, aumenta com Valsalva (tocadores de sopro) |
| Pseudotumor da infância / torcicolo congênito | Dentro do ECM | Massa firme no ECM de lactente + torcicolo; fisioterapia |
Onde o ducto tireoglosso se prende?
Protrusão da língua (e deglutição). O tireoglosso tem trajeto aderido ao hioide e à base da língua (forame cego) — sobe ao pôr a língua para fora. O dermoide está preso à pele, não ao trajeto: não se move com a língua.
A tireoide desce antes do hioide se formar completamente.
O ducto passa através/intimamente junto ao hioide. Deixar o segmento central do hioide deixa epitélio do trajeto → recidiva. Sistrunk = cisto + porção central do hioide + trajeto até a base da língua. Recidiva cai de ~50% (cistectomia simples) para poucos %.
O que a inflamação faz com os planos cirúrgicos?
Infecção e drenagens criam fibrose, dificultando a exérese completa do cisto e do trajeto → recidiva alta (dito no resumo). Trata-se a infecção (ATB, punção aspirativa se necessário) e opera-se a frio.
Suspeite quando: curta duração (dias), dor, febre, prostração, sinais flogísticos, geralmente múltiplos, fibroelásticos e móveis, podem fistular, envolvem partes moles. Hemograma e sorologias são fundamentais; RX de tórax e teste tuberculínico quando se suspeita de granulomatosa.
Criança com IVAS, linfonodos bilaterais, pequenos, móveis, levemente dolorosos.
Unilateral, dolorosa, calor, rubor, febre; pode evoluir com flutuação.
Adolescente/adulto jovem: febre, faringotonsilite exsudativa, linfonodos cervicais posteriores bilaterais.
Bartonella henselae. Criança/jovem com contato com gato (filhote).
Forma extrapulmonar mais comum. Adulto jovem, Brasil endêmico. Cervical posterior/supraclavicular, indolor, crônica.
Linfadenopatia generalizada persistente é comum; mas massa volumosa/assimétrica exige investigação.
Criança pequena, sem sintomas sistêmicos, sem contato com TB, pele "arroxeada".
Micobacteriose atípica (não tuberculosa). Tratamento de escolha: excisão cirúrgica completa do linfonodo (curativa; incisão e drenagem geram fístula crônica). Diferente da TB, que é tratada com RIPE.
Neoplasias são sólidas à palpação. Na imagem, necrose central é indicativo de malignidade — geralmente metástase de carcinoma epidermoide.
Na maioria dos casos vêm de tumores da via aerodigestiva superior (VADS) ou da tireoide. Tipos histológicos:
| Tipo | Frequência | Pistas |
|---|---|---|
| Papilífero | ~80–85% — o mais comum | Mulher jovem, radiação na infância; disseminação linfática (VI → III/IV), metástase pode ser cística; corpos psamomatosos, núcleos "em vidro fosco"; excelente prognóstico |
| Folicular | ~10% | Carência de iodo; disseminação hematogênica (osso, pulmão); PAAF não distingue adenoma de carcinoma (precisa invasão capsular/vascular) |
| Células de Hürthle (oncocítico) | ~3–5% | Variante oxifílica (antes considerada folicular) |
| Medular | ~2–4% | Células C parafoliculares; calcitonina e CEA; esporádico ou NEM 2A/2B (RET) |
| Anaplásico | ~1–2% | Idoso, crescimento muito rápido, compressivo; péssimo prognóstico |
Nódulo de tireoide = massa na linha média/paramediana que sobe com a deglutição. Investigação: TSH + ecografia + PAAF guiada por US (classificação de Bethesda).
Ordem que a prova cobra: história + exame completo da VADS (nasofibroscopia) → imagem (TC contrastada / US) → PAAF → primário oculto: PET-CT → panendoscopia com biópsias dirigidas. Biópsia aberta do linfonodo só no fim, com congelação e esvaziamento no mesmo tempo.
| Exame | Para quê |
|---|---|
| Ecografia | Cístico × sólido (cisto branquial × linfonodo); 1ª escolha em criança (sem radiação) e tireoide; guia a PAAF |
| TC com contraste | Cístico × sólido + extensão + vascularização; necrose central; procura primário; padrão no adulto suspeito |
| RM | Mesmas informações da TC; melhor para relação com estruturas adjacentes (partes moles, base do crânio, nervos) |
| PET-CT | Câncer com suspeita de metástase à distância; primário oculto; lesões suspeitas de malignidade |
A incisão atravessa planos que seriam removidos em bloco; semeia células tumorais no subcutâneo e na pele — a futura cicatriz vira área de recidiva.
Biópsias prévias ao tratamento definitivo pioram a sobrevida: aumentam recorrência no pescoço, metástases a distância e necrose de retalhos em comparação com não biopsiados.
Confirma "CEC metastático", mas não mostra o primário — que exame de VADS, imagem e PAAF já teriam achado sem violar o pescoço.
Fibrose e alteração anatômica dificultam o esvaziamento, a leitura da imagem posterior e o planejamento de radioterapia.
p16 é marcador de HPV. Onde se escondem 70% dos primários ocultos?
Orofaringe — amígdala palatina ou base de língua (tumores pequenos em criptas, invisíveis à endoscopia). Próximo passo: PET-CT (se TC/RM não mostraram) e depois panendoscopia com biópsias dirigidas + amigdalectomia ± mucosectomia de base de língua. Prognóstico melhor que o CEC HPV-negativo.
Massa pulsátil na bifurcação carotídea.
É um tumor hipervascularizado na bifurcação carotídea: biópsia arrisca sangramento importante e não muda conduta — o diagnóstico é por imagem (angio-TC/RM: alarga a bifurcação entre carótida interna e externa). Por isso o exame físico (pulsatilidade, sopro) é fundamental antes de qualquer punção.
Questões 19 a 23 da prova antiga de MED06663, reescritas (a 19 foi reconstruída — o OCR embaralhou o enunciado). As marcações do aluno na prova original não são gabarito; aqui cada alternativa foi resolvida pelo conteúdo.
Por quê: homem >50 anos, tabagista pesado, massa endurecida, indolor, >2 cm, nível II = metástase de CEC até prova em contrário. O nível II aponta para orofaringe, nasofaringe, supraglote. O primeiro passo é o exame otorrinolaringológico completo da VADS, que inclui a nasofibrolaringoscopia — é barato, ambulatorial, não viola o pescoço e frequentemente já encontra (e permite biopsiar) o primário. Mesmo gabarito do exercício equivalente do resumo.
Sequência de ouro: VADS (nasofibro) → imagem (TC contrastada) → PAAF → PET-CT/panendoscopia se primário oculto. Biópsia aberta só no fim, com congelação e esvaziamento no mesmo tempo.
Por quê: retirar o linfonodo isoladamente, antes do tratamento definitivo, piora a sobrevida (recidiva cervical, metástase a distância, necrose de retalhos) e não mostra o primário. Diferente da alternativa D, em que a biópsia é feita no mesmo ato cirúrgico com congelação e, confirmado carcinoma, já se faz o esvaziamento — o campo não fica violado.
A exceção do linfoma: lá a biópsia excisional é o padrão — mas a questão fala em metástase de câncer de cabeça e pescoço.
I — verdadeira: até 20 anos, 75% inflamatórias/infecciosas.
II — falsa: em 20–50 anos benignos (45%) igualam as inflamatórias (45%), não as metástases (malignos ~10%).
III — falsa: a primeira frase está certa (>50a, 75% malignas, maioria metástases), mas nível II aponta para orofaringe, nasofaringe, laringe supraglótica e boca; esôfago cervical drena para níveis baixos (IV/VI). Uma frase errada invalida a assertiva inteira.
Assertivas longas com duas frases: julgue cada frase. A pegadinha costuma estar na segunda.
Por quê: criança/adolescente + massa anterior (linha média) + história de anos + infecção secundária a cada IVAS que regride sem sumir = massa congênita que infecta. Na linha média, a mais comum é o tireoglosso. Diagnóstico clínico (move com deglutição/protrusão da língua) + ecografia (confirma cisto e tireoide tópica). Tratamento: Sistrunk, fora da fase infecciosa.
Congênita "acorda" com infecção: massa que aparece/cresce após IVAS e nunca some totalmente = cisto (linha média → tireoglosso; lateral → branquial).
Por quê: papilífero responde por ~80–85% dos cânceres de tireoide; dissemina por via linfática (VI, III, IV) e é listado no resumo entre as metástases cervicais. Pode se apresentar como linfonodo lateral (às vezes cístico) em mulher jovem.
Associação: papilífero = linfático; folicular = hematogênico; medular = calcitonina.
I verdadeira (trajeto preso ao hioide e base de língua). II falsa: "consagrado" + "independentemente" — o tratamento é Sistrunk (cisto + porção central do hioide + trajeto até a base da língua); exérese simples recidiva muito. III verdadeira: se o cisto contiver a única tireoide funcionante (ectópica), retirá-lo causa hipotireoidismo.
"Consagrado", "independentemente", "sempre": sinal para desconfiar da assertiva.
1) V: 2º arco 65–90%, borda anterior do ECM. 2) F: fístula tem duas aberturas (pele e faringe); uma abertura = seio. 3) F: linfangioma é malformação linfática, manifesta-se até os 2 anos, mas não involui; tratamento cirúrgico/escleroterapia quando necessário. Quem involui é o hemangioma. 4) V: metástase cística (HPV orofaringe, papilífero) até prova em contrário.
Cisto: nenhuma abertura · seio: uma · fístula: duas.
Por quê: a histologia já está dada pela PAAF; o problema é achar o primário. Biópsia excisional acrescenta violação de campo e pior prognóstico sem achar o tumor. Próximos passos: TC/RM, PET-CT, panendoscopia com biópsias dirigidas e amigdalectomia.
Primário oculto = 2–3% dos cânceres de cabeça e pescoço, quase sempre CEC.
Por quê: adulto >40 anos com massa cística lateral: a principal causa hoje é metástase cística de CEC de orofaringe HPV+ (não tabagista, mais jovem, primário pequeno em amígdala/base de língua). Cisto branquial é diagnóstico de exclusão nessa idade.
Citologia de conteúdo cístico pode ser pobre em células: se inconclusiva, repetir guiada por US da parede sólida; dosar tireoglobulina se suspeita de papilífero.
Laringe drena para II, III e IV (subglote + VI). Nível IA recebe lábio inferior, assoalho anterior e ponta da língua.
Quanto mais alto o primário na VADS, mais alto o nível; tireoide/esôfago/abdome → baixos.
I falsa: PAAF não dá diagnóstico definitivo de linfoma (sem arquitetura); seu maior papel é excluir outras lesões. II verdadeira. III verdadeira: estroma friável; congelação exclui metástase e granulomatosa e orienta preparo para imuno.
Linfoma: neoplasia maligna cervical mais comum na criança e 2ª no adulto; LNH 5× mais comum que LH.
Por quê: adulto jovem, crônico, cervical posterior, conglomerado, fistulização (escrófula), sintomas constitucionais — clássico de TB, forma extrapulmonar mais comum no Brasil. RX de tórax e teste cutâneo são destacados no resumo para suspeita granulomatosa.
Abscesso "frio" (sem calor/dor) + fístula no pescoço = TB até prova em contrário.
Por quê: contato com filhote + lesão de inoculação na área drenada (bochecha → submandibular) + linfadenopatia regional dolorosa 1–3 semanas depois = Bartonella henselae. Autolimitada; azitromicina encurta linfadenopatia volumosa; punção se supurar.
Nível IB drena face e boca: procure lesão de pele, dente ou mucosa como porta de entrada.
Responda em voz alta antes de tocar. Errou? Volte à seção correspondente.
A idade.
75/20/5 · 45/45/10 · 10/15/75. Até 2 anos: congênitas.
>2 cm, perda do formato, endurecido, fixo, cístico (necrose), indolor.
II: orofaringe, nasofaringe, supraglote, boca, parótida. V: rinofaringe, couro cabeludo posterior; VB/supraclavicular: abaixo da clavícula.
II até o hioide; III do hioide à cricoide; IV da cricoide à clavícula. VI = central, hioide à fúrcula.
Exame ORL completo com nasofibrolaringoscopia → TC contrastada → PAAF.
↑ recorrência cervical, ↑ metástases a distância, ↑ necrose de retalhos → pior sobrevida.
Orofaringe (base de língua, amígdala) e hipofaringe; 2–3% dos cânceres de C&P, geralmente CEC.
Metástase linfonodal cervical.
Tireoglosso: linha média/hioide, move à protrusão da língua, Sistrunk. Branquial: lateral, borda anterior do ECM (nível II), 2º arco, exérese completa do trajeto (até fossa tonsilar).
Linha média, submentoniano, firme, móvel com a pele, não move à protrusão da língua.
>2 cm, emborrachado, móvel (não fixo), indolor ± sintomas B. PAAF só exclui outras lesões; diagnóstico = biópsia do maior linfonodo, sem esmagar, com congelação.
Papilífero (~80–85%), linfática (VI, III, IV).
Supra-omo-hióideo I–III (boca/orofaringe). Radical I–V + ECM + VJI + XI + submandibular + cauda da parótida. N1–N3: esvaziamento obrigatório.
Supraclavicular esquerdo; tumores abdominais. Direito: pulmão/mediastino.
Criança: 75% inflamatória (até 2 anos, congênita). 20–50a: inflamatória ≈ benigna. >50a: 75% maligna, sobretudo metástase de CEC.
I boca · II orofaringe/naso/supraglote · III laringe/hipofaringe · IV tireoide/esôfago/abaixo da clavícula · V rinofaringe · VI tireoide. Virchow = abdome.
Massa suspeita no adulto: exame ORL completo com nasofibroscopia → TC contrastada → PAAF → PET-CT e panendoscopia com amigdalectomia se oculto.
Biópsia excisional/incisional prévia piora sobrevida (recidiva cervical, metástase a distância, necrose de retalho). Aceitável: biópsia com congelação + esvaziamento no mesmo ato. Exceção: linfoma.
Linha média que sobe com a língua = tireoglosso (Sistrunk). Lateral, borda anterior do ECM = branquial do 2º arco. Submentoniano fixo à pele = dermoide. Posterior multicístico = linfangioma.
Massa cística lateral >40 anos = metástase de CEC HPV+ de orofaringe (p16) ou papilífero de tireoide até prova em contrário — não é cisto branquial.