Cai na Prova 1 · 17/09Aula 27/08 · Otávio PiltcherRotinas · cap. 6.1 · 6.2 · 4.10Adenotonsilites
Faringotonsilites & adenoide.
A dor de garganta é quase sempre viral. O trabalho do médico é achar o estreptococo do grupo A sem dar antibiótico para todo mundo, reconhecer o abscesso e saber quando indicar a cirurgia.
Viral em < 3 anos
75%
EBHGA 2–12 anos (BR)
24%
ATB oral EBHGA
10 dias
Paradise
7 · 5 · 3
01 / Anatomia e função
O anel de Waldeyer.
A faringe é "guardada" por um anel de tecido linfoide (MALT) que fica exatamente na entrada das vias aérea e digestiva. É o primeiro contato imunológico com o que respiramos e comemos, e por isso inflama tanto na infância.
Tonsila faríngea
= adenoide, na parede posterossuperior da rinofaringe, entre os toros das duas tubas
Sem cápsula; mais pregas e fendas do que criptas; epitélio respiratório
Hipertrofia → obstrução nasal, ronco, OME (tuba)
Tonsilas peritubárias
Pequenos aglomerados em torno do óstio faríngeo da tuba auditiva (Gerlach)
Tonsilas palatinas
= amígdalas, entre pilares anterior e posterior
Sede das faringotonsilites, abscesso periamigdaliano
Tonsila lingual
Base da língua; fecha o anel inferiormente
Também: bandas laterais e folículos da parede posterior
Pense, depois revele
?
O que as tonsilas produzem que as torna "primeira linha de defesa"?
Pense em:
Criptas, imunoglobulinas, a molécula que "fecha" a IgA.
Resposta:
Secretam imunoglobulinas nas criptas — são capazes de produzir as cinco classes (IgA, IgG, IgM, IgD e IgE) — e produzem a cadeia J, que completa a estrutura da IgA secretora, a qual migra para o restante da via aérea superior.
?
Por que a faringite bacteriana é rara antes dos 3 anos?
Pense em:
Imunidade passiva.
Resposta:
Proteção pela IgG materna. Em < 3 anos, ~75% das faringotonsilites são virais e a febre reumática é raríssima — por isso não se testa rotineiramente para EBHGA nessa faixa.
?
Qual a bactéria mais encontrada nas tonsilas de pessoas sem infecção — e por que isso importa?
Resposta:
Streptococcus viridans (flora normal). Faz interferência bacteriana: inibe crescimento/aderência de patógenos. Antibiótico repetido desequilibra essa flora e seleciona resistência — mais um motivo para não tratar toda dor de garganta.
Contexto: dor de garganta é a 3ª principal queixa em emergências; faringotonsilites agudas ≈ 5% das consultas. São IVAS autolimitadas — a maioria melhora em 3 a 4 dias. Transmissão por gotículas de saliva (escolas), incubação de 1 a 4 dias. Rotinas · cap. 6.1
O que o livro acrescenta sobre o anel Rotinas · cap. 4.10 · 6.2
MALT
50%
de todo o tecido linfoide
Pico de atividade
3–10
anos (aumento fisiológico)
Adenoide
↓ puberdade
involução lenta
Palatinas
mais tarde
involuem depois da adenoide
O anel é a maior porta de entrada de antígenos do organismo; funções indutoras e efetoras (resposta celular e humoral, memória, anticorpos locais).
A hipertrofia adenotonsilar é o problema mais frequente desses tecidos (cap. 6.2).
Remover não prejudica a imunidade: estudos mostram que a adenotonsilectomia, a curto e longo prazo, não tem repercussão negativa sobre a imunidade celular e humoral; as imunoglobulinas mudam minimamente. A tonsila doente (tonsilite de repetição) perde a função de apresentar antígenos (dano às células M), então retirá-la pode até ser benéfico.
02 / Semiologia do trato aerodigestivo alto
Como examinar a garganta.
O capítulo de semiologia do livro é curto, mas define a rotina de exame e as queixas. Três ideias cobráveis: começa pela palpação cervical, oroscopia sem provocar reflexo nauseoso e "faringite" não quer dizer bactéria. Rotinas · cap. 5
Sequência do exame
1
Palpação cervical, por trás do paciente
Identificar músculos, cartilagens, glândulas salivares, tireoide e os grupos de linfonodos. Descrever tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios (calor, rubor).
2
Oroscopia
Fonte de luz; abaixador de língua no terço anterior e médio da língua (evita reflexo nauseoso). Paciente relaxa a língua e respira pela boca. Inspecionar óstios dos ductos de Stensen (parótida) e Wharton (submandibular). Palpar língua, bochechas e, bidigitalmente, o soalho.
3
Orofaringe
Formato e dimensão das tonsilas, parede posterior, movimento e sensibilidade do palato mole. Palpar as lojas amigdalianas e a base da língua.
4
Naso e hipofaringe: exame indireto
A rinoscopia posterior com espelho foi substituída pela nasofaringoscopia (endoscópio rígido ou flexível pela fossa nasal). Hipofaringe: nasofibroscopia flexível ou endoscópio rígido de 70° pela boca (laringoscopia indireta).
5
Sempre o pescoço
Queixas de boca, faringe e laringe exigem exame do pescoço: pode ser sede de metástase ou de extensão de infecção para espaços profundos.
Palpação cervical. O examinador fica atrás do paciente e palpa com as polpas digitais dos dois lados ao mesmo tempo, comparando. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.2A.
Grupos de linfonodos a pesquisar. Submentoniana/submandibular, jugulocarotídeo, compartimento anterior e cadeia posterior. Na faringite por EBHGA, o achado típico é o jugulocarotídeo alto (subângulo mandibular), doloroso; cadeia posterior aumentada lembra mononucleose. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.2B.
Cavidade oral: corte sagital e vista anterior. No corte, localize as três tonsilas do anel: faríngea (adenoide, no teto da rinofaringe, perto do óstio da tuba), palatina (entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo) e lingual (base da língua). Na vista anterior, a palatina aparece entre os dois pilares. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.3.
Segmentos da faringe. Nasofaringe (acima do palato mole, sempre aberta, com óstio da tuba e fossa de Rosenmüller), orofaringe (palato mole até o hioide) e hipofaringe (hioide até a borda inferior da cricoide: seio piriforme, parede posterior e pós-cricoide). Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.6.
O que se vê na oroscopia. Palato mole, úvula, tonsilas palatinas nas lojas e parede posterior da faringe. É aqui que se gradua o tamanho das tonsilas (Brodsky, seção 09). Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 5.7.
Principais queixas, na leitura do livro
Queixa
O que o livro enfatiza
Odinofagia (dor ao engolir)
Causa aguda mais comum: vírus, depois bactérias, raramente fungos. "Faringite/faringotonsilite" indica só inflamação, sem etiologia bacteriana implícita: o médico deve nomear "tonsilite viral" ou "bacteriana". Também: xerostomia (Sjögren, radioterapia, respiração bucal, fármacos), trauma, corpo estranho, neoplasia.
Disfagia
Orofaríngea × esofágica. Temporária: inflamação/infecção aguda. Longa duração: obstrução mecânica (corpo estranho, neoplasia) ou doença neuromuscular. Também Zenker, osteófitos, radioterapia.
Ronco e apneia
~60% dos homens > 50 anos roncam. "Todo apneico é um roncador." Polissonografia é o padrão-ouro da SAHOS.
A maioria é viral: adenovírus, rinovírus, influenza, parainfluenza, Coxsackie, VSR, herpes simples e Epstein-Barr. Entre as bactérias, o estreptococo β-hemolítico do grupo A (EBHGA, S. pyogenes) é o único para o qual o antibiótico está definitivamente indicado — para prevenir complicações supurativas e não supurativas (sobretudo a febre reumática).
Tabela 6.1.1, reorganizada Rotinas · Tab. 6.1.1
O livro avisa: esses dados sugerem a etiologia com baixa sensibilidade e especificidade. Servem para suspeitar, não para confirmar.
Inverno / início da primavera; contato com caso de estrepto
Surtos; herpangina no verão
Pegadinha nº 1 — "pus na amígdala": o livro coloca o exsudato entre os achados que sugerem EBHGA, mas a presença de placa/exsudato não confirma etiologia bacteriana. Adenovírus e EBV dão exsudato exuberante. O livro é explícito: diagnóstico baseado só em sinais clínicos é impreciso e não recomendado → suspeita clínico-epidemiológica + cultura ou teste rápido, nunca "vi pus, dei amoxicilina". Rotinas · cap. 6.1
A única exceção em que a clínica basta: paciente afebril com conjuntivite, tosse, rouquidão, coriza, exantema ou diarreia → etiologia viral fortemente sugerida, sem teste. Rotinas · cap. 6.1
Outros: astenia/mal-estar marcados, esplenomegalia, hepatomegalia, edema palpebral, petéquias em palato.
Lab:linfocitose com linfócitos atípicos (> 10%), transaminases ↑, monoteste (Paul-Bunnell).
Armadilha:rash maculopapular após amoxicilina/ampicilina.
EBHGA — escarlatina
Faringite estreptocócica + exotoxina pirogênica.
Exantema: micropapular áspero ("lixa"), acentuado em dobras (sinal de Pastia), palidez perioral (Filatov).
Língua: em framboesa/morango; descamação lamelar na convalescença.
Conduta: igual à faringite por EBHGA.
Agentes bacterianos, como o livro listaRotinas · cap. 6.1 EBHGA 20–30% das etiologias bacterianas · S. aureus20% · hemófilos 15% · moraxela 15% · pneumococo 1% · anaeróbios, clamídia e micoplasma. "Com exceção de situações individuais, aparentemente não há necessidade de diagnóstico e tratamento de faringotonsilites causadas por bactérias que não o EBHGA."
Livro × literatura: o livro (Rotinas) lista hemófilos, moraxela e S. aureus entre as causas bacterianas. Diretrizes mais recentes os tratam como colonizantes da orofaringe (relevantes em recorrência e abscesso, por produzirem β-lactamase), não como causas clássicas de faringite aguda. Para a prova, a lista e os percentuais do livro.
04 / Diagnóstico
Escore, teste e cultura.
Consenso: a faringotonsilite estreptocócica é suspeitada por dados clínicos e epidemiológicos e confirmada por cultura ou teste rápido de antígeno. Rotinas · cap. 6.1
Como o livro trata os escores: o Rotinas não apresenta Centor nem McIsaac. Diz que "os critérios e escores exclusivamente clínicos para diagnóstico de infecção estreptocócica são imprecisos e têm pouco valor preditivo" e que isso não justifica dar antibiótico a quem tem coriza, obstrução nasal, rouquidão ou tosse. Também: as diretrizes contraindicam ASLO, proteína C-reativa e leucograma para diagnosticar EBHGA. Rotinas · cap. 6.1
Centor modificado (McIsaac) — calcule
Escore de Centor / McIsaac
1 ponto por critério · ajuste pela idade
0
RISCO BAIXO
Probabilidade de EBHGA ≈ 1–10%
Não testar, não dar antibiótico. Sintomáticos.
McIsaac
Prob. EBHGA (aprox.)
Conduta
≤ 1
≈ 1–10%
Não testar, não tratar
2–3
≈ 11–35%
Teste rápido (± cultura) → tratar só se positivo
≥ 4
≈ 50%
Testar e tratar se positivo; empírico só é aceito onde não há teste (e mesmo assim sobretrata ~metade)
Livro × literatura: o escore de Centor/McIsaac não está no livro nem no resumo; ficou aqui por ser o instrumento clássico de outras provas e da atenção primária. Para a prova de ORL, a resposta do livro é: escore clínico não confirma nem exclui EBHGA; confirme com cultura ou teste rápido. Em crianças o escore é ainda menos preciso (IDSA recomenda testar quando o quadro é compatível e não há sintomas virais).
Testes Rotinas · cap. 6.1
Cultura de orofaringe
Padrão-ouro
Sensibilidade 90–95%
Swab das duas tonsilas + parede posterior, sem tocar língua/bochecha
Maior desvantagem: tempo até o resultado (24–48 h)
Teste rápido (antígeno)
Especificidade ~95% · sensibilidade ~75%
Positivo → trata, não precisa de cultura
Negativo em criança/adolescente → fazer cultura
Negativo em adulto → costuma bastar (baixa incidência e risco muito baixo de FR)
Resultado na própria consulta; custo pode limitar
?
Por que o teste rápido positivo dispensa cultura, mas o negativo na criança não?
Pense em:
Especificidade alta → poucos falsos-positivos. Sensibilidade moderada → falsos-negativos.
Resposta:
Especificidade ~95%: positivo é confiável (SpPIn). Sensibilidade ~75%: 1 em 4 infecções passa despercebida. Na criança, onde há incidência maior e risco real de febre reumática, o negativo precisa de cultura. No adulto, a baixa prevalência torna o falso-negativo pouco relevante.
?
Quem NÃO testar para EBHGA?
Resposta:
(1) Pacientes com características clínicas e epidemiológicas claras de quadro viral (tosse, coriza, rouquidão, conjuntivite, aftas); (2) crianças < 3 anos — incidência baixa de EBHGA e febre reumática rara (exceto contexto especial, p. ex. irmão com estrepto). Também não se faz controle de cura em assintomáticos pós-tratamento.
?
Sem teste rápido nem cultura disponíveis, o que o livro recomenda?
Resposta:
Reavaliar em 48–72 h todo paciente com faringotonsilite aguda. Como a febre reumática é prevenida mesmo com antibiótico iniciado até ~9 dias após o início dos sintomas, há tempo para observar sem perder a janela de prevenção. Rotinas · cap. 6.1
05 / Conduta
Dor de garganta: fluxograma.
Toque em cada passo. A ordem importa: primeiro descarte gravidade, depois decida se testa.
1
Passo 01
Há sinal de alarme?
Trismo, voz abafada ("batata quente"), sialorreia, desvio de úvula, abaulamento unilateral, torcicolo/rigidez cervical, estridor, dispneia, toxemia, edema cervical.
SIM
Pensar em abscesso periamigdaliano / parafaríngeo / retrofaríngeo, epiglotite, Lemierre. Via aérea, ORL, TC contrastada se profundo, drenagem + ATB EV.
Reavaliar em 48–72 h (a janela de prevenção da FR é de ~9 dias).
5
Passo 05
EBHGA confirmado: tratar
SEM ALERGIA
Amoxicilina VO 10 dias ou penicilina V 10 dias ou penicilina G benzatina IM dose única.
ALERGIA
Não imediata: cefalexina/cefadroxila 10 d (até 20% têm reação cruzada). Imediata (anafilaxia, tipo I): sem cefalosporina → azitromicina 5 d, claritromicina 10 d ou clindamicina 10 d. Sulfonamidas: nunca.
06 / Tratamento
Por que e como tratar.
Viral
Alívio sintomático — analgésicos/antitérmicos e hidratação. Reavaliação clínica em 48–72 h se a febre não remitir. Rotinas · cap. 6.1
EBHGA — objetivos do antibiótico Rotinas · cap. 6.1
1
Prevenir febre reumática
O motivo principal. O livro: o emprego correto de antibacterianos até nove dias após o início do quadro é capaz de impedir a febre reumática — exige erradicação, por isso 10 dias de via oral.
Frase do livro. Detalhe da literatura (não está no livro): reduz sintomas em ~1 dia; após 24 h de ATB a criança deixa de transmitir.
GNPE e o antibiótico. O livro diz, de forma genérica, que o antimicrobiano "reduz o risco de sequelas supurativas e não supurativas" e só afirma com todas as letras que impede a febre reumática (até 9 dias). A literatura é clara em que não há evidência de prevenção da glomerulonefrite pós-estreptocócica. Frase de prova "o antibiótico previne febre reumática e GNPE" → trate como FALSA; "reduz o risco de sequelas não supurativas" → verdadeira (é a frase do livro).
1ª escolha: penicilina ou amoxicilina, por via oral, 10 dias, mesmo que o paciente fique assintomático nos primeiros dias. A penicilina G benzatina IM está indicada, segundo o livro, para quem não adere ao tratamento oral pelo prazo recomendado.
Fármaco / via
Dose
Duração
Não alérgicos à penicilina
Penicilina V / oral
Crianças: 250 mg 2 ou 3×/dia · adolescentes e adultos: 250 mg 4×/dia ou 500 mg 2×/dia
a Evitar em pacientes com hipersensibilidade imediata à penicilina. bResistência do EBHGA a esses fármacos é bem documentada e varia geográfica e temporalmente. Fonte da tabela no livro: Shulman et al. (IDSA 2012).
Regras do texto do livro Rotinas · cap. 6.1
Alergia
Novos macrolídeos (claritro, azitro) são efetivos, com estudos até de erradicação superior à penicilina, mas a resistência deve restringir seu uso aos alérgicos à penicilina.
Cefalosporinas de 1ª geração (cefalexina, cefadroxila) por 10 dias: alternativa aceitável, sobretudo em alérgicos; até 20% dos sensíveis à penicilina também o são às cefalosporinas.
Hipersensibilidade imediata (anafilática, tipo I) → não usar cefalosporina.
Não fazer / situações especiais
Sulfonamidas: não usar (ineficazes contra EBHGA), mesmo disponíveis nos postos.
Cursos curtos (≤ 5 dias) com cefalosporinas de 1ª/2ª geração e claritromicina já erradicaram o estreptococo em estudos, mas não há evidência definitiva para recomendar.
Tonsilites recorrentes e crônicas: pensar em produtores de β-lactamase e anaeróbios → amoxicilina + clavulanato, cefalosporina de 2ª geração ou clindamicina (sem consenso).
ATB oral
10 d
amoxi / Pen V · livro
Pen G benzatina
1 dose
IM · corte 27 kg
Azitromicina
5 d
única exceção de duração
Reação cruzada
até 20%
penicilina × cefalosporina
Parar Pen no D3 / D5
50/30%
recidiva · resumo, não livro
Livro × literatura (benzatina): o livro (Rotinas) diz que a penicilina G benzatina está indicada "para os que não aderem ao tratamento oral". A IDSA/AHA a colocam como 1ª escolha equivalente à amoxicilina/penicilina V, preferida onde a febre reumática é endêmica. Para a prova, a frase do livro (benzatina = quem não adere); de todo modo, as três opções da tabela estão corretas.
Livro × livro (janela da febre reumática): o cap. 6.1 diz que o antibiótico até 9 dias após o início do quadro impede a febre reumática. O cap. 7.5 (Antimicrobianos) cita até 7 dias, segundo a OMS, para iniciar a penicilina. Para a prova de faringotonsilite, 9 dias (frase do capítulo e da conclusão); se a questão citar a OMS, 7 dias.
O que o capítulo de Antimicrobianos cobra Rotinas · cap. 7.5
"ite" não é sinônimo de bactéria: nas três inflamações mais comuns das VAS (otite média aguda, rinossinusite aguda e tonsilite) a grande maioria é viral.
Quando bacterianas: OMA e rinossinusite → S. pneumoniae e H. influenzae; tonsilite → EBHGA, e para ela a penicilina segue sendo escolha racional e eficaz.
Para pneumococo/hemófilo: amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato em dose-padrão; macrolídeos reservados para alergia; cefalosporinas e macrolídeos devem ser evitados pela forte indução de resistência cruzada.
Valorizar a eficácia bacteriológica (MIC), não só a clínica: muitos fármacos "levam o crédito" de uma melhora que seria natural (efeito Poliana).
Estima-se que mais de 50% dos pacientes com queixas típicas virais das VAS recebem antimicrobiano desnecessariamente.
Quadro 7.5.1 · Grupos de antimicrobianos mais usados em ORL
No livro, as "situações especiais" são só mononucleose e abscesso peritonsilar. Herpangina, febre faringoconjuntival, difteria, Plaut-Vincent, escarlatina e candidíase vêm da literatura geral e do resumo.
Mononucleose em detalhe Rotinas · cap. 6.1
Clínica, pelo livro
EBV, altamente linfotrópico: edema difuso do anel de Waldeyer e linfonodos cervicais, axilares e inguinais
Odinofagia intensa (pode desidratar); tonsilas palatinas e faríngea aumentadas → pode haver obstrução importante da via aérea
Início rápido, sintomas por semanas, frequentemente com tratamento antibiótico malsucedido
Mal-estar, astenia, temperatura normal ou elevada, tonsilas muito aumentadas com exsudato, hepatomegalia e esplenomegalia
A maioria dos casos não é diagnosticada: muitas crianças já têm IgG anti-VCA (infecção passada)
Laboratório, pelo livro
Cultura das tonsilas: para infecção bacteriana coexistente
Hemograma: leucocitose (às vezes intensa) e linfocitose; pesquisa de linfócitos atípicos
Anti-VCA: IgM > 1:10 e IgG > 1:320 = infecção aguda ou recente
Monoteste (anticorpos heterófilos IgM, Paul-Bunnell): comum e barato, mas não fidedigno na fase inicial e em crianças < 5 anos
?
Adolescente de 16 anos com "amigdalite purulenta" recebe amoxicilina e, no 3º dia, surge exantema maculopapular difuso. Alergia a penicilina?
Pense em:
Onde estavam os linfonodos? Baço palpável? Muito cansaço?
Resposta:
Provável mononucleose (EBV): o rash por amino-penicilina é uma reação imunológica típica da infecção aguda e não significa alergia verdadeira permanente. Pedir hemograma (linfocitose com atípicos), monoteste/sorologia VCA-IgM, transaminases. Suspender amoxicilina, sintomáticos, afastar de esportes de contato (risco de ruptura esplênica).
?
Por que o monoteste negativo não exclui mononucleose numa criança de 3 anos?
Resposta:
O livro: o monoteste (anticorpos heterófilos, Paul-Bunnell) não é fidedigno na fase inicial da doença e em crianças menores de 5 anos. Nesses casos, pedir anti-VCA: IgM > 1:10 e IgG > 1:320 indicam infecção aguda ou recente. Rotinas · cap. 6.1
Percentuais (não estão no livro): o resumo diz "hepatomegalia (até 50%) e esplenomegalia, rash cutâneo (até 10%)"; o livro só cita hepato e esplenomegalia, sem números. A literatura atual indica o inverso nos órgãos: esplenomegalia ≈ 50% e hepatomegalia ≈ 10–15% (hepatite laboratorial, com transaminases elevadas, é comum). O rash espontâneo ocorre em ~5–10%, mas sobe muito (classicamente 70–90%; estudos recentes ~30%) após amoxicilina/ampicilina.
Difteria
Membrana acinzentada, aderente, sangra ao remover
Ultrapassa os limites da tonsila
Toxemia, edema cervical ("pescoço taurino")
Não vacinado
Plaut-Vincent
Unilateral, úlcera necrótica
Pseudomembrana destacável
Hálito fétido, má higiene dentária
Pouco comprometimento sistêmico
08 / Complicações
Supurativas × não supurativas.
A classificação do livroRotinas · cap. 6.1 Não supurativas:febre reumática (rara em adultos) e glomerulonefrite aguda, geralmente 1 a 3 semanas após a infecção. Supurativas:abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo e adenite/abscesso cervical. O EBHGA preocupa ainda por infecções purulentas e invasivas, escarlatina, e por ser altamente transmissível em creches e escolas.
Supurativas — espaços profundos
Abscesso periamigdaliano
A mais comum. Adolescente/adulto jovem.
Onde: entre a cápsula da tonsila palatina e o músculo constritor superior; geralmente polo superior.
Clínica (livro): processo mais grave que a faringotonsilite aguda: dor de garganta unilateral intensa, sialorreia, trismo, febre e comprometimento do estado geral. Da literatura: voz de "batata quente", otalgia reflexa, trismo por irritação do pterigóideo medial.
Exame: abaulamento do palato mole/pilar anterior, tonsila deslocada medialmente, desvio da úvula para o lado contralateral.
Diagnóstico: clínico; TC contrastada se dúvida (celulite × abscesso) ou suspeita de extensão.
Tratamento:drenagem (punção aspirativa ou incisão) + antibiótico cobrindo estrepto e anaeróbios (amoxicilina-clavulanato, clindamicina, ou penicilina + metronidazol), analgesia, hidratação. Recorrência → indicação de amigdalectomia.
Abscesso parafaríngeo
Espaço lateral, vizinho da carótida e jugular.
Clínica: febre, trismo, tumefação cervical no ângulo da mandíbula, abaulamento da parede lateral da faringe (tonsila medializada sem abaulamento do palato).
Por que criança: linfonodos retrofaríngeos (Rouvière) involuem após ~5 anos.
Clínica: febre, odinofagia, sialorreia, rigidez/dor à extensão cervical (torcicolo), estridor, abaulamento da parede posterior.
Imagem: RX cervical perfil com alargamento pré-vertebral; TC contrastada confirma.
Risco: obstrução de via aérea, mediastinite. Drenagem + ATB EV.
Síndrome de Lemierre
Faringite → tromboflebite séptica da jugular.
Agente:Fusobacterium necrophorum (anaeróbio).
Quem: adolescente/adulto jovem hígido.
Quadro: faringite que "melhora" e, dias depois, febre alta com calafrios + dor/edema cervical ao longo do ECM (tromboflebite da veia jugular interna) + êmbolos sépticos pulmonares (nódulos cavitados).
Conduta: TC/US com contraste, hemoculturas, ATB EV prolongado com cobertura anaeróbia (penicilina/ampicilina-sulbactam + metronidazol); anticoagulação é controversa.
Também supurativas: adenite/abscesso cervical, otite média, sinusite, mastoidite.
Livro × literatura: o livro (Rotinas) diz que o abscesso peritonsilar é "na maioria das vezes causado por estafilococo dourado ou por flora múltipla de germes anaeróbios". Diretrizes e séries mais recentes descrevem infecção polimicrobiana com predomínio de EBHGA e anaeróbios (Fusobacterium, Prevotella), S. aureus em minoria. Para a prova, a frase do livro (estafilococo dourado ou anaeróbios); na prática, o ATB cobre estrepto + anaeróbios. Parafaríngeo e Lemierre não aparecem no capítulo. Rotinas · cap. 6.1
Não supurativas — imunomediadas
Febre reumática
No livro: 1–3 semanas após a infecção (literatura: 2–4 sem); só após faringite, não pele
Mimetismo molecular (proteína M)
Critérios de Jones: cardite, poliartrite, coreia, eritema marginado, nódulos
PREVENIDA por ATB até 9 dias (livro)
Rara em adultos (livro)
GNPE
~1–2 sem após faringite (3–6 sem após impetigo)
Cepas nefritogênicas; hematúria, edema, HAS, C3 ↓
NÃO é prevenida pelo ATB
PANDAS
TOC/tiques de início abrupto após EBHGA em crianças
Controverso — sem consenso diagnóstico
Não indica amigdalectomia nem profilaxia rotineiras
Nota: o livro situa FR e GNA juntas em "1 a 3 semanas" (use esse número na prova). Didaticamente, na literatura: GNPE ~10 dias; FR ~2–4 semanas (média ~18 dias). Escarlatina e síndrome do choque tóxico estreptocócico são manifestações toxigênicas.
09 / Hipertrofia do anel de Waldeyer
Amígdala e adenoide grandes.
Hipertrofia adenotonsilar é o problema mais frequente do anel de Waldeyer. As manifestações mais frequentes são ronco e apneia. As hipertrofias faríngea (adenoide) e palatinas são as mais prevalentes; peritubárias e lingual têm menor expressão clínica. Rotinas · cap. 6.2
Quadro 6.2.1 · Manifestações
Ronco · apneia
Dificuldade de aprendizado · distúrbios de comportamento
Déficit de crescimento · enurese
Distúrbios de fala
Alterações musculoesqueléticas e ortodônticas
Alterações cardiovasculares
Quadro 6.2.2 · Exame físico
Impressão geral: alterações posturais, hipotonia da musculatura da face, lábio inferior evertido, fenda labial, olheiras
Posturais: escápulas aladas, pectus excavatum, hipercifose, pé plano
Cinco graus (0 a 4) conforme quanto da luz da orofaringe as tonsilas ocupam (Brodsky e Koch).
Grau
Tonsilas palatinas
0
Dentro da loja tonsilar, não perceptíveis na oroscopia
1
Obstrução da orofaringe de até 25%
2
Obstrução de 25 a 50%
3
Obstrução de 50 a 75%
4
Obstrução maior que 75% da luz da orofaringe
Brodsky das palatinas, graus 0 a 4. As setas apontam as tonsilas. Compare o espaço escuro entre as tonsilas e a úvula: amplo no grau 0–1 (tonsilas escondidas atrás dos pilares), metade no grau 2, estreito no grau 3 e quase ausente no grau 4, em que as tonsilas praticamente se tocam na linha média ("kissing tonsils"). Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.2.1.
Armadilhas do exame (livro): (1) não provocar reflexo nauseoso — ele projeta as tonsilas medialmente e faz parecer que são maiores; (2) ver os polos inferiores — a hipertrofia pode ser só inferior e obstruir em decúbito dorsal com polos superiores de tamanho normal; (3) rinoscopia anterior com espéculo não avalia a rinofaringe. Rotinas · cap. 6.2
Avaliada por radiografia simples de cavum ou videonasofibroendoscopia, com os mesmos critérios percentuais das palatinas.
Grau
Tonsila faríngea (TF)
0
Sem hiperplasia da TF
1
Até 25%
2
25–50%
3
50–75%
4
Acima de 75%
Brodsky da adenoide pela nasofibroscopia, graus 0 a 4. A imagem é a visão da fibra pela fossa nasal olhando a coana. A área escura central é a luz da rinofaringe; a massa clara que desce do teto é a adenoide. Grau 0: coana livre. Graus 1–2: a adenoide ocupa o terço/metade superior. Grau 3: sobra só uma faixa inferior. Grau 4: a coana fica praticamente toda ocupada. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 6.2.2.
Exames complementares Rotinas · cap. 6.2 · 4.10
Exame
Papel
Endoscopia nasal flexível
Padrão-ouro para hiperplasia de adenoides (cap. 4.10). Avalia coana, conchas, septo, função velofaríngea, oro e hipofaringe; permite diagnóstico diferencial; correlaciona-se melhor com os sintomas do que o RX. Praticamente sem complicações, mas desconfortável na criança.
RX de cavum (perfil)
Se bem feito, boa correlação com a endoscopia em grau de obstrução (cap. 6.2), mas não faz diagnóstico diferencial e tem sensibilidade inadequada para análise criteriosa (cap. 4.10) → triagem. Sugere-se digitalizado em perfil, como na cefalometria.
TC / RM
Sem indicação na rotina; só se houver diferencial com tumor ou malformação.
Polissonografia
Padrão-ouro para apneia do sono; cara e pouco acessível. Pré-operatória reservada a alto risco (malformações de via aérea, cardiopatas/pneumopatas, obesos, déficit neurológico, história incoerente com exame) e à SAOS residual pós-operatória.
Oximetria noturna
Triagem: baixo custo, alta sensibilidade para dessaturação. PSG simplificada tem VPP alto e VPN baixo (negativo não exclui).
Ecocardiograma
Estimativa da pressão pulmonar. Reservado a suspeita de hipertensão pulmonar: < 2 anos, síndrome de Down, muitas dessaturações na PSG/oximetria, episódios de cianose ou sinais de insuficiência cardíaca. (Cateterismo é o mais fidedigno, mas invasivo.)
Complicações da hipertrofia adenotonsilar Rotinas · cap. 6.2 · 4.10
1
Distúrbio respiratório do sono → SAOS
A obstrução adenotonsilar, mais aparente no sono, é a causa primária do distúrbio respiratório do sono na criança. Pais frequentemente negam apneias; filmagem do sono ou PSG confirmam. Consequências: comportamento, desenvolvimento neuropsicomotor, desempenho escolar.
2
Hipertensão pulmonar e cor pulmonale
As complicações mais graves (risco de vida). Hipertrofia adenotonsilar é uma das principais causas de HP em crianças, com pronta remissão após a cirurgia; descrita em 1965 (Noonan): respiração estertorosa, estridor, sonolência, hipertrofia ventricular direita no ECG, cardiomegalia, às vezes edema pulmonar e IC. HP por hipertrofia → indicação cirúrgica absoluta.
3
Síndrome do respirador oral (SRO)
Obstrução nasal crônica pela adenoide → respiração predominantemente oral na infância → alterações dos órgãos fonoarticulatórios, estética facial, ossos da face, dentes e postura; também cardiopulmonares, endócrinas, nutricionais, comportamento, escola e sono.
4
Orelha média (tuba auditiva)
O livro cita alterações da orelha média por obstrução da tuba auditiva ou por a adenoide ser foco de bactérias → otite média com efusão e OMA de repetição.
5
Voz, deglutição, olfato e apetite
Voz amortecida e anasalada (hiponasal, "voz amigdaliana"); disfagia para sólidos > líquidos, mastiga de boca aberta; olfato e paladar diminuídos → inapetência.
Conteúdo × continente: por que algumas crianças sofrem mais Rotinas · cap. 4.10
A adenoide (conteúdo) cresce ao mesmo tempo em que a nasofaringe (continente) muda com o crescimento do crânio e da face. A criança de 3 anos já tem ~90% do crânio; a relação face:crânio passa de 1:8 no recém-nascido para 1:2 no adulto, com crescimento facial muito rápido nos primeiros 4 anos. A face cresce para a frente e para baixo, e a nasofaringe, pequena e achatada na criança, fica maior e mais ogival.
Crescimento facial em TC coronal: (A) recém-nascido, (B) 1 ano, (C) 4 anos, (D) 8 anos. Veja as fossas nasais e os seios maxilares ganhando altura e largura ao longo da infância: o "continente" aumenta, e por isso a mesma adenoide obstrui mais aos 3–4 anos do que aos 8. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.10.1.
Predomínio vertical, crescimento vertical, ângulo goníaco e do plano mandibular aumentados, mordida aberta esquelética, musculatura hipotônica e estirada
Quadros mais graves: mais alteração dos órgãos fonoarticulatórios, da estética facial e osteodentária
Tipologia facial na ectoscopia. Três crianças de frente e de perfil. Observe a altura do terço inferior da face, o selamento labial e a projeção do mento: a face mais alongada, com lábios entreabertos e mento retraído, corresponde ao padrão dolicofacial, o que mais sofre com a respiração oral (a "face adenoideana" clássica). Síndromes com via aérea estreita (Robin, Down, Treacher Collins) agravam o quadro. Fonte: Rotinas em Otorrinolaringologia (Piltcher et al., 2015), Figura 4.10.2.
Quadro 4.10.2 · Manifestações por idade Rotinas · Quadro 4.10.2
Idade
O que aparece
0–2 anos
Respiração ruidosa, ronqueira nasal, "nariz de porquinho", roncos, apneia obstrutiva, sono agitado, dificuldade para mamar, rinorreia, déficit de ganho ponderal
2–4 anos
Lábios entreabertos, baba, palato ogival/atrésico, mordida aberta ou cruzada, face sonolenta, problemas de linguagem oral, voz amigdaliana, enurese noturna, atraso de crescimento
4–6 anos
Face alongada e inexpressiva, postura com cabeça e ombros projetados, acorda para beber água, cefaleia matinal, sonolência diurna, desatenção, hiperatividade, inapetência, mastiga de boca aberta
7 anos → adolescência
Escrita e desempenho escolar ruins, boca seca, hiperplasia gengival, gengivite, halitose, baixo rendimento esportivo; adolescente: halitose e "dificuldade para beijar"
Tratamento clínico e interdisciplinar Rotinas · cap. 4.10
Pediatra identifica; otorrino faz o diagnóstico etiológico e indica cirurgia; fonoaudiólogo (tecidos moles), dentista (expansão do palato, osteodentário), fisioterapeuta (postura), nutricionista.
Aleitamento materno protege; orientar contra chupeta e sucção digital.
Infecções recorrentes → hiperplasia reacional: crianças < 4 anos podem se beneficiar de períodos afastadas de creche/escola; se não for possível, a adenoidectomia pode restaurar a qualidade de vida.
Alérgicos: controlar a inflamação da mucosa pode reduzir o volume das adenoides e das conchas.
Adequação do peso reduz ronco e obstrução. Alterações pequenas podem reverter com a volta da respiração nasal; intervenção tardia favorece sequelas irreversíveis.
Decisão terapêutica (10 pontos do livro): grau e duração da obstrução (adenoide, fossas nasais, tonsilas palatinas, língua) · grupos especiais (obesos, Down, malformação facial, doença neurológica) · alergia respiratória · tipologia facial (dolicofacial pior) · saúde odontológica · saúde fonoarticulatória · postura · qualidade de vida e SAOS · escola e infecções recorrentes · crescimento ponderoestatural.
10 / Recorrência e cirurgia
Quando operar.
Critérios de Paradise (tonsilite de repetição) Rotinas · cap. 6.1
Em 1 ano
> 7
episódios ("mais que sete vezes ao ano")
Últimos 2 anos
5/ano
episódios
Últimos 3 anos
3/ano
episódios
Mal documentados
12 m
de observação
E cada episódio acompanhado de ≥ 1 de: febre > 38 °C · adenopatia cervical dolorosa · exsudato tonsilar · teste positivo para EBHGA (teste rápido ou cultura). Diretrizes (IDSA, AAP) recomendam a tonsilectomia para crianças que atendem esses critérios. Episódios não bem documentados → observação por 12 meses, pela resolução espontânea natural. Rotinas · cap. 6.1
Livro × literatura: o livro (Rotinas) escreve "mais que sete vezes ao ano". O critério original de Paradise e a AAO-HNS usam ≥ 7 episódios em 1 ano (7 já preenche) e acrescentam adenopatia > 2 cm. Para a prova, a redação do livro; numa questão com exatamente 7 episódios, leia com cuidado o que a alternativa afirma.
Fora de Paradise, a tonsilectomia também pode ser útil em recorrência com: febre periódica, estomatite aftosa, intolerância ou hipersensibilidade a vários antibióticos ou história de abscesso peritonsilar. Rotinas · cap. 6.1
Indicações de adenotonsilectomia Rotinas · cap. 6.2
De modo geral, o livro lista: roncos e/ou apneias (preferencialmente documentados), tonsilites de repetição, abscesso peritonsilar, suspeita de neoplasia (assimetria das tonsilas palatinas) e halitose. Segundo o consenso da AAO (2011), as duas causas mais comuns de indicação são distúrbios respiratórios do sono (do ronco primário à apneia obstrutiva) e infecção tonsilar recorrente.
Obstrutivas
Ronco/apneia, distúrbio respiratório do sono — a hipertrofia adenotonsilar é sua principal causa; a cirurgia melhora comportamento, escola e qualidade de vida
Hipertensão pulmonar por hipertrofia → indicação absoluta
Cor pulmonale, déficit de crescimento, disfagia
Infecciosas e outras
Tonsilite de repetição que preenche Paradise (benefício nos casos graves, não nos leves, por 2 anos)
Abscesso peritonsilar
Assimetria tonsilar (suspeita de neoplasia)
Halitose (caseum nas criptas)
Pérolas do cap. 6.2: a adenotonsilectomia é o procedimento cirúrgico mais realizado em pediatria; houve queda de ~30% após os anos 1970, e hoje talvez seja menos indicada do que deveria (medo de sangramento, baixa remuneração). Tonsilectomia = remoção completa, incluindo a cápsula, dissecando o espaço peritonsilar. Coagulograma e hemograma não são necessários em criança hígida sem história compatível; crianças com SAHOS merecem investigação cardiorrespiratória. Não há prejuízo imunológico.
Adenoidectomia Rotinas · cap. 4.10
Absolutas × relativas
Absolutas: maior risco de mortalidade ou morbidade, principalmente com SAOS
Relativas: interferem na qualidade de vida ou risco moderado de morbidade
Indicada a quem tem saúde/qualidade de vida comprometidas e não melhora com mudança de hábitos e tratamento clínico
Alterações moderadas/graves dos órgãos fonoarticulatórios, postura e dentes = critérios complementares
Fatores de risco (cuidados especiais)
Fissura palatina submucosa (aparente ou oculta), úvula bífida, hipotonia/paralisia do palato
Refluxo nasal de líquidos e voz hipernasal (risco de piorar a insuficiência velofaríngea)
Complicações
< 5%
maiores e menores
Internação
~12 h
recuperação tranquila
Sindrômicos, Down
UTI
risco respiratório pós-op
Complicações mais comuns: hemorragia imediata e pós-operatória, desidratação, edema de via aérea, estenose/aderências, acentuação da disfunção velofaríngea e anestésicas. São menores quando se faz só a adenoidectomia. Rotinas · cap. 4.10
Pós-operatório (literatura, complementa o livro): na tonsilectomia a hemorragia pode ser primária (< 24 h) ou secundária (5–10 dias, queda da escara). O livro não trata a fenda submucosa como contraindicação absoluta, e sim como fator de risco que exige planejamento especial.
"O tratamento antibiótico previne febre reumática e glomerulonefrite." → FALSO para GNPE.
"Teste rápido negativo exclui EBHGA em crianças." → FALSO: negativo em criança/adolescente exige cultura. Em adulto, basta.
"Teste rápido positivo deve ser confirmado por cultura." → FALSO: especificidade ~95%, trata direto.
"Deve-se testar todas as crianças com dor de garganta, independentemente da idade." → FALSO: < 3 anos e quadros virais evidentes não se testam.
"Se o paciente ficar assintomático no 3º dia, pode suspender a amoxicilina." → FALSO: 10 dias para erradicar (recidiva 50% se parar no D3).
"Rash após amoxicilina = alergia à penicilina." → Pense em mononucleose.
"Abscesso periamigdaliano se trata com antibiótico oral e retorno." → FALSO: drenagem + ATB.
"A úvula desvia para o lado do abscesso." → FALSO: desvia para o lado oposto (é empurrada).
"Todos os agentes bacterianos da faringite devem ser tratados." → FALSO: só EBHGA tem indicação definitiva.
"PANDAS é indicação consagrada de amigdalectomia." → FALSO: entidade controversa.
"A adenotonsilectomia só se indica por infecção de repetição." → FALSO: pelo livro, as duas causas mais comuns são distúrbio respiratório do sono e infecção recorrente; também abscesso peritonsilar, assimetria (neoplasia) e halitose.
"ASLO, PCR e leucograma ajudam a diagnosticar faringite estreptocócica." → FALSO: as diretrizes contraindicam esses exames.
"Sulfametoxazol-trimetoprima é opção para EBHGA por estar disponível nos postos." → FALSO: sulfonamidas são ineficazes.
"Retirar amígdalas e adenoide compromete a imunidade da criança." → FALSO: sem repercussão negativa na imunidade celular e humoral.
"O reflexo nauseoso ajuda a expor as amígdalas para graduá-las." → FALSO: projeta as tonsilas medialmente e superestima o tamanho.
"A radiografia de cavum é o padrão-ouro para adenoide." → FALSO: padrão-ouro é a endoscopia nasal flexível; RX serve de triagem.
13 / Questões
Treino no estilo da prova.
Prova antiga: nenhuma das 30 questões da prova antiga (S26) foi sobre faringotonsilites. O tema cai na Prova 1 (17/09). As questões abaixo são inéditas, no mesmo estilo: INCORRETA/EXCETO, assertivas combinadas, V/F, vinhetas de conduta e associações agente × quadro. As questões 14 a 18 foram escritas a partir de frases e números do livro Rotinas.
1) Menino de 7 anos com dor de garganta de início súbito há 1 dia, febre de 38,7 °C e dor abdominal. Sem tosse ou coriza. Ao exame: hiperemia e exsudato tonsilar bilateral, petéquias em palato e linfonodos cervicais anteriores dolorosos. Qual a conduta mais adequada?
✓ Testar, e cultura se negativo na criança
Por quê: quadro de alta probabilidade de EBHGA (McIsaac 5: febre, sem tosse, linfonodos, exsudato, idade 3–14). A diretriz manda confirmar: TR positivo → trata; TR negativo em criança → cultura, porque a sensibilidade do TR é ~75%.
A) Empírico por exsudato
Exsudato não confirma bactéria; e o curso oral é de 10 dias, não 7.
B) Correta
Fluxo TR → cultura se negativo em criança/adolescente.
C) Alta sem testar
Clínica claramente sugestiva de estrepto em faixa etária de risco para febre reumática.
D) TR negativo basta
Isso vale para adultos, não para crianças.
E) Monoteste
Sem adenopatia posterior, esplenomegalia ou astenia marcante; não é o primeiro passo.
Adulto com TR negativo: para. Criança com TR negativo: cultura.
2) Sobre a faringotonsilite pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A, assinale a alternativa INCORRETA:
✓ GNPE não é prevenida
Por quê: o antibiótico previne febre reumática e complicações supurativas, mas não há evidência de que previna GNPE.
A) Verdadeira
3–15 anos; IgG materna protege < 3 anos.
B) Verdadeira
Especificidade ~95%.
C) INCORRETA — resposta
"e a GNPE" torna a frase falsa.
D) Verdadeira
Baixa incidência e baixo risco de FR no adulto.
E) Verdadeira
600.000 UI < 27 kg; 1.200.000 UI ≥ 27 kg.
Leia o "e" nas alternativas: uma metade verdadeira não salva a frase.
3) Adolescente de 17 anos com febre, dor de garganta e cansaço intenso há 6 dias. Tonsilas muito aumentadas com exsudato, linfonodomegalia cervical posterior e baço palpável. Considere: I – Um hemograma com linfocitose e linfócitos atípicos reforça a hipótese diagnóstica. II – Se surgir exantema após amoxicilina, está caracterizada alergia verdadeira à penicilina, contraindicando betalactâmicos por toda a vida. III – Deve-se orientar afastamento de esportes de contato pelo risco de ruptura esplênica.
✓ I e III
Por quê: mononucleose por EBV. Linfocitose atípica é típica (I). O rash por amino-penicilina na mono não é alergia IgE verdadeira (II falsa, com o absoluto "por toda a vida"). Esplenomegalia → risco de ruptura (III).
A) Apenas I
Esquece a III, correta.
B, D, E)
Incluem a II, que é falsa.
C) Correta
I e III.
Adenopatia posterior + esplenomegalia + astenia = EBV até prova em contrário.
4) Mulher de 20 anos com faringite há 5 dias, com piora nas últimas 48 h: dor de garganta intensa à esquerda, sialorreia, trismo e voz abafada. Ao exame, abaulamento do palato mole e do pilar anterior à esquerda, com úvula desviada para a direita. A conduta é:
✓ Abscesso periamigdaliano: drenar + ATB
Por quê: trismo, voz de "batata quente", sialorreia e desvio contralateral da úvula = abscesso periamigdaliano. Diagnóstico clínico; tratamento é drenagem + antibiótico (amoxicilina-clavulanato, clindamicina ou penicilina + metronidazol).
A)
Coleção purulenta não resolve só com ATB oral; amoxicilina não cobre bem anaeróbios produtores de β-lactamase.
B) Correta
Drenagem + ATB.
C)
Amigdalectomia pode ser considerada na recorrência, mas não substitui a drenagem aguda.
D)
Diagnóstico é clínico; se imagem for necessária, TC contrastada.
E)
Ignora a complicação supurativa evidente.
A úvula é empurrada para longe do abscesso.
5) Atribua V ou F: ( ) Não se recomenda testar rotineiramente para EBHGA crianças menores de 3 anos. ( ) A presença de placas purulentas nas tonsilas confirma a etiologia bacteriana, dispensando teste. ( ) A cultura de orofaringe é o padrão-ouro, com sensibilidade de 90–95%. ( ) O teste rápido tem sensibilidade de ~95% e especificidade de ~75%. ( ) Macrolídeos são alternativa para pacientes com hipersensibilidade à penicilina.
✓ V, F, V, F, V
Por quê: (1) V — baixa incidência e FR rara. (2) F — vírus também fazem placas. (3) V. (4) F — os valores estão invertidos: especificidade ~95%, sensibilidade ~75%. (5) V — azitromicina/claritromicina (e clindamicina).
A) Correta
Sequência exata.
B)
Considera placa = bactéria.
C, E)
Aceitam os valores invertidos do teste rápido.
D)
Nega o padrão-ouro da cultura.
Número invertido (sens × espec) é pegadinha clássica — o TR é bom para confirmar, fraco para excluir.
6) Criança de 4 anos, em janeiro, com febre, recusa alimentar e odinofagia. Ao exame, pequenas vesículas e úlceras com halo eritematoso em palato mole, pilares amigdalianos e úvula, sem exsudato e com gengivas normais. O agente mais provável é:
✓ Herpangina — Coxsackie A
Por quê: vesículas na orofaringe posterior em criança no verão = herpangina (enterovírus, Coxsackie A).
A) HSV-1
Gengivoestomatite: boca anterior, gengivas edemaciadas e sangrantes.
7) Qual das seguintes crianças preenche os critérios de Paradise para amigdalectomia por faringotonsilite recorrente?
✓ 3/ano por 3 anos, documentados
Por quê: Paradise = ≥ 7 em 1 ano, ≥ 5/ano em 2 anos ou ≥ 3/ano em 3 anos, cada episódio com febre > 38 °C, adenopatia cervical dolorosa, exsudato ou teste positivo.
A)
5 em 1 ano não chega a 7.
B)
Em 2 anos são necessários ≥ 5/ano.
C) Correta
Número e documentação adequados.
D)
Número alto, mas quadros virais sem critérios qualificadores.
E)
6 < 7, e "uso de antibiótico" não é critério.
7 · 5 · 3 em 1 · 2 · 3 anos — e sem documentação, não conta.
8) Rapaz de 18 anos teve faringite há 8 dias. Evoluiu com febre alta com calafrios, dor e edema no pescoço à direita ao longo do esternocleidomastóideo e dispneia. A TC de tórax mostra múltiplos nódulos pulmonares periféricos cavitados. Agente e complicação mais prováveis:
✓ Síndrome de Lemierre
Por quê: jovem, faringite prévia, dor/edema cervical (jugular interna) e êmbolos sépticos pulmonares = Lemierre por F. necrophorum.
A)
Êmbolos sépticos também ocorrem, mas não há uso de drogas EV nem porta de entrada; a faringite + pescoço aponta Lemierre.
B) Correta
Tromboflebite jugular séptica.
C)
FR é não supurativa, sem nódulos pulmonares.
D)
Difteria dá membrana aderente e miocardite tóxica, não embolia séptica.
E)
Não explica tromboflebite nem cavitações.
Lemierre: "a faringite que foi para a jugular e depois para o pulmão".
9) Criança de 6 anos, sem vacinação, com febre baixa, prostração e odinofagia. Nas tonsilas, placa acinzentada que se estende à úvula e ao palato. Há edema cervical volumoso. Sobre a principal hipótese, é INCORRETO afirmar:
✓ Membrana diftérica é aderente e sangra
Por quê: a pseudomembrana da difteria é acinzentada, firmemente aderente, sangra ao ser removida e ultrapassa os limites da tonsila.
A) Verdadeira
Bacilo gram-positivo toxigênico.
B) Verdadeira
Complicações da toxina.
C) Verdadeira
Soro neutraliza toxina livre; penicilina/eritromicina erradicam o bacilo.
D) INCORRETA — resposta
Descreve exsudato comum (ou Plaut-Vincent), não difteria.
E) Verdadeira
Notificação imediata.
Destacou fácil = exsudato banal. Aderente e sangra = difteria.
10) Sobre as complicações não supurativas da infecção por EBHGA: I – A febre reumática ocorre semanas após a faringite e pode ser prevenida com antibiótico iniciado até cerca de 9 dias do início dos sintomas. II – O tratamento precoce da faringite previne a glomerulonefrite pós-estreptocócica. III – PANDAS é entidade consensual e indicação consagrada de amigdalectomia. IV – A escarlatina decorre de exotoxina pirogênica estreptocócica.
✓ I e IV
Por quê: I correta (janela de ~9 dias). II falsa (GNPE não é prevenida). III falsa — "consensual" e "consagrada" são palavras absolutas para uma entidade controversa. IV correta.
A, C, E)
Incluem a II.
B) Correta
I e IV.
D)
Inclui a III.
"Consagrado", "sempre", "nunca" — desconfie, como na questão de antidepressivos no zumbido da prova antiga.
11) Menino de 4 anos, respirador oral, com ronco alto, pausas respiratórias durante o sono e hipoacusia. À otoscopia, membranas timpânicas opacas com nível líquido bilateral. Sobre o quadro, assinale a CORRETA:
✓ Adenoide ↔ tuba auditiva ↔ OME
Por quê: a adenoide fica junto ao óstio faríngeo da tuba; hipertrofiada, obstrui mecanicamente e funciona como reservatório bacteriano → OME/OMA recorrente.
A)
Maior atividade entre 3 e 10 anos (Rotinas, cap. 4.10); involui na puberdade.
B)
Obstrução → voz hiponasal (rinolalia fechada). Hipernasal ocorre após adenoidectomia com insuficiência velofaríngea.
C) Correta
Mecanismo clássico.
D)
Palato ogival e face alongada.
E)
Distúrbio respiratório do sono é, com a infecção recorrente, uma das duas causas mais comuns de indicação (Rotinas, cap. 6.2).
Criança com OME persistente: sempre olhe a adenoide.
12) Adolescente de 14 anos com teste rápido positivo para EBHGA. Relata urticária generalizada e edema de glote após penicilina no passado. A melhor opção é:
✓ Macrolídeo (ou clindamicina)
Por quê: hipersensibilidade imediata (anafilaxia, tipo I) contraindica penicilinas e, pelo livro, cefalosporinas não devem ser usadas. Opções: azitromicina 5 d, claritromicina 10 d, clindamicina 10 d.
A, C)
Penicilinas — contraindicadas.
B)
Cefalosporina: aceitável só em alergia não imediata.
D) Correta
12 mg/kg/dia (máx 500 mg) por 5 dias.
E)
Sulfonamidas são ineficazes contra EBHGA e não devem ser usadas (Rotinas).
Azitromicina é a exceção de duração: 5 dias. O resto, 10.
13) Homem de 35 anos com dor de garganta, febre de 38,4 °C, tosse e exsudato tonsilar. Sem linfonodos cervicais palpáveis. Pelo escore de McIsaac, a pontuação e a conduta são:
✓ 2 pontos → testar
Por quê: febre +1; tosse presente 0; linfonodos 0; exsudato +1; idade 15–44 → 0. Total 2 → teste rápido; tratar só se positivo (adulto: TR negativo basta).
A) Correta
Soma e conduta corretas.
B)
Soma errada (contou a tosse) e empírico não é recomendado. Lembre: o livro nem usa escore; confirma com teste.
C)
Subestima.
D)
Soma errada.
E)
Soma certa, conduta errada.
O critério é ausência de tosse. Tosse presente = zero nesse item.
Rotinas · INCORRETA
14) Sobre o diagnóstico da faringotonsilite estreptocócica segundo Rotinas em Otorrinolaringologia, assinale a alternativa INCORRETA:
✓ ASLO, PCR e leucograma são contraindicados
Por quê: o livro é explícito: "as mais recentes diretrizes contraindicam a realização do teste da antiestreptolisina O (ASLO), proteína C-reativa e leucograma para o diagnóstico de infecção pelo EBHGA". O diagnóstico é suspeita clínico-epidemiológica + cultura ou teste rápido.
A) Verdadeira
Padrão-ouro; desvantagem é o tempo até o resultado.
ASLO marca contato prévio com o estreptococo, não infecção aguda — por isso não serve para decidir antibiótico.
Rotinas · assertivas
15) Sobre o tratamento antimicrobiano da faringotonsilite por EBHGA, conforme a Tabela 6.1.2 e o texto do livro, considere: I – A amoxicilina pode ser prescrita como 50 mg/kg 1×/dia (máximo 1.000 mg) por 10 dias. II – A penicilina G benzatina é feita em dose única: 600.000 UI abaixo de 27 kg e 1.200.000 UI acima de 27 kg. III – A azitromicina é usada por 10 dias, como os demais esquemas. IV – Pacientes com hipersensibilidade imediata à penicilina não devem ser tratados com cefalosporinas.
✓ I, II e IV
Por quê: a azitromicina é a exceção de duração: 5 dias (12 mg/kg/dia, máx. 500 mg) — por isso III é falsa. As demais reproduzem a tabela e o texto: amoxicilina 10 dias; benzatina dose única com corte em 27 kg; anafilaxia à penicilina contraindica cefalosporina (até 20% de reatividade cruzada).
A, C, D, E)
Todas incluem a III (azitromicina por 10 dias) ou excluem itens corretos.
B) Correta
I, II e IV.
Na tabela do livro, só dois esquemas fogem dos 10 dias: benzatina (1 dose) e azitromicina (5 dias).
Rotinas · vinheta de conduta
16) Menina de 5 anos com ronco alto todas as noites, pausas respiratórias presenciadas, respiração oral e enurese. Na oroscopia, as tonsilas palatinas ocupam cerca de 60% da luz da orofaringe. Qual a conduta e a classificação corretas?
✓ Grau 3 (50–75%) + avaliar a adenoide
Por quê: Brodsky: 1 = até 25%, 2 = 25–50%, 3 = 50–75%, 4 = > 75%. O livro pede roncos/apneias preferencialmente documentados e avaliação dos dois componentes (palatinas pela oroscopia, faríngea por endoscopia nasal — padrão-ouro — ou RX de cavum como triagem). Enurese está no Quadro 6.2.1 de manifestações.
A)
Grau errado e TC não tem indicação de rotina (só para diferencial com tumor/malformação).
B)
60% não é grau 4; e o livro valoriza documentar o distúrbio do sono.
C) Correta
Classificação e investigação corretas.
D)
Enurese e ronco são manifestações clássicas da hipertrofia adenotonsilar.
E)
Subestima o grau.
Os cortes de Brodsky são os mesmos para palatina e adenoide: 25 · 50 · 75%.
Rotinas · V/F
17) Sobre hipertrofia adenotonsilar e cirurgia, atribua V ou F: ( ) Diagnosticada hipertensão pulmonar decorrente de hipertrofia adenotonsilar, a indicação cirúrgica torna-se absoluta. ( ) O reflexo nauseoso durante a oroscopia deve ser provocado para expor melhor as tonsilas. ( ) A adenotonsilectomia é o procedimento cirúrgico mais realizado na faixa etária pediátrica. ( ) A adenotonsilectomia reduz de forma importante a imunidade celular e humoral da criança. ( ) A polissonografia é o exame padrão-ouro para documentar apneias do sono.
✓ V, F, V, F, V
Por quê: (1) V — "diagnosticada a HP como decorrente de hipertrofia adenotonsilar, a indicação cirúrgica torna-se absoluta". (2) F — o reflexo projeta as tonsilas medialmente e superestima o tamanho. (3) V — cirurgia mais realizada em pediatria. (4) F — sem repercussão negativa sobre a imunidade. (5) V — PSG é o padrão-ouro (oximetria é triagem).
A) Correta
Sequência exata.
B, E)
Aceitam provocar o reflexo nauseoso.
C)
Nega a indicação absoluta na HP e afirma prejuízo imunológico.
D)
Nega a frequência da cirurgia e o papel da polissonografia.
Hipertensão pulmonar por hipertrofia é a única indicação que o capítulo chama de absoluta.
Rotinas · EXCETO
18) Menino de 6 anos com 4 episódios de faringotonsilite por ano nos últimos 3 anos, todos com febre > 38 °C e exsudato registrados em prontuário. Segundo o livro, são situações que apoiam a indicação de tonsilectomia, EXCETO:
✓ ASLO não indica cirurgia
Por quê: o livro sequer aceita a ASLO para diagnosticar infecção por EBHGA — muito menos como critério cirúrgico. As outras opções são exatamente as do capítulo: Paradise documentado e, fora dele, febre periódica, estomatite aftosa, intolerância/hipersensibilidade a vários antibióticos e história de abscesso peritonsilar.
A) Apoia
O caso preenche: 4 episódios/ano em 3 anos, documentados com febre e exsudato.
B, C, D) Apoiam
São as condições listadas para quem não preenche Paradise.
E) EXCETO — resposta
ASLO não é critério diagnóstico nem cirúrgico.
Sem episódios bem documentados, a recomendação é observar por 12 meses — a doença tende à resolução espontânea.
14 / Revisão relâmpago
Véspera da prova.
Responda em voz alta antes de abrir. Errou? Volte à seção.
1
Componentes do anel de Waldeyer?
Adenoide (faríngea), peritubárias, palatinas, lingual e o tecido linfoide da parede posterior da orofaringe.
2
Única faringite bacteriana com indicação definitiva de ATB?
Mais que 7 no último ano, 5/ano nos últimos 2 anos ou 3/ano nos últimos 3 anos; cada episódio com febre > 38 °C, adenopatia cervical dolorosa, exsudato ou teste + para EBHGA. Mal documentados: observar 12 meses.
15
Brodsky: o que separa os graus 1, 2, 3 e 4?
Percentual de obstrução: até 25%, 25–50%, 50–75%, > 75%. Grau 0 = tonsilas dentro da loja. Mesmos cortes para a adenoide (volume da tonsila faríngea).
16
Padrão-ouro para adenoide, para apneia e para EBHGA?
Adenoide: endoscopia nasal flexível (RX de cavum = triagem). Apneia: polissonografia (oximetria = triagem). EBHGA: cultura de orofaringe.
17
Indicações de adenotonsilectomia listadas pelo livro?
Roncos/apneias documentados, tonsilites de repetição, abscesso peritonsilar, suspeita de neoplasia (assimetria) e halitose. Hipertensão pulmonar por hipertrofia = absoluta.
18
Hipertrofia de adenoide: 4 consequências?
Ronco/apneia/SAOS, respiração oral, voz anasalada e amortecida, otite média (tuba), fácies adenoideana (palato ogival, face alongada, mordida aberta/cruzada). Graves: hipertensão pulmonar e cor pulmonale.
15 / Take-Home
Pontos essenciais.
1
A maioria é viral
75% em < 3 anos. Tosse, coriza, conjuntivite, aftas → sem teste, sem ATB. Exsudato não define bactéria.
2
Escore decide quem testar
Centor/McIsaac ≥ 2 → teste rápido. Positivo trata; negativo em criança → cultura; em adulto, basta.
3
10 dias ou uma injeção
Amoxicilina/Pen V 10 dias ou benzatina IM única. Alergia imediata: azitro 5 d ou clinda.
4
Trata-se pela febre reumática
Janela de ~9 dias. GNPE não é prevenida. PANDAS é controverso.
Paradise (documentado; senão, observar 12 meses) para infecção. Distúrbio do sono e infecção recorrente são as duas causas mais comuns; HP por hipertrofia é indicação absoluta.
7
Gradue com Brodsky
0 a 4 pelos cortes de 25 · 50 · 75%, iguais para palatina e adenoide. Adenoide: endoscopia nasal é o padrão-ouro; RX de cavum, triagem.
8
Respirador oral cobra caro
Ronco, apneia, enurese, escola, face alongada com palato ogival e mordida cruzada — pior no dolicofacial. Tirar amígdala e adenoide não derruba a imunidade.
